Primer bolnice

65-letna ženska, ki je bila napotena na pregled v nujno ambulanto za žilne bolezni, je bila pred tremi tedni odpuščena iz bolnišnice, kjer je imela zaradi obrabe desnega kolka vstavljeno kolčno protezo. 10 dni po odpustu iz bolnišnice, je dobila prehlad z visoko temperaturo in s kašljem. Zaradi slabega počutja je večinoma ležala in nekajkrat si je pozabila dati injekcijo proti strjevanju krvi, ki so ji jo predpisali v bolnišnici. Dva dneva pred pregledom, jo je močneje začela boleti desna noga, ki ji je tudi izraziteje otekla.

Pri hoji je nekoliko težje dihala, vendar so težave hitro minile. Med pregledom je zdravnik ugotovil oteklino desne noge v celoti. Noga je bila toplejša, mišičje boleče, pregled pljuč in srca pa je bil brez posebnosti. Z ultrazvočno preiskavo ven so odkrili strdek v podkolenski in stegenski veni. Bolnica je bila napotena še na računalniško tomografijo (CT) pljučnega žilja, ki je pokazal, da so delčki strdka zamašili tudi nekaj manjših vej pljučne arterije. Bolnico so sprejeli v bolnišnico, kjer so jo zdravili sprva z injekcijami zdravil, ki zmanjšujejo strjevanje krvi, nato pa s tabletami, ki so jih bolnici predpisali tudi za domov.

Nastanek in značilnosti venske tromboze in pljučne embolije

Venska tromboza je nastanek strdka, ki povzroči popolno ali delno zaporo globoke vene, najpogosteje na nogi. Da se kri v žili strdi, morajo biti izpolnjeni trije pogoji, ki jih je opisal že Virchow leta 1856: upočasnjen ali oviran pretok krvi v žili, poškodba njene stene in spremembe v sestavinah krvi. Po velikih ortopedskih operacijah so izpolnjeni vsi trije pogoji. Do zastoja krvi pride ob operaciji in po njej, ko je bolnik nepomičen ali slabo pomičen, med samo operacijo pa se ni mogoče izogniti manjšim poškodbam žilne stene. Zvečana nagnjenost k strjevanju krvi, ki je značilna za vse velike operacije, je pri bolnikih z operacijo kolka in kolena prisotna še več tednov po operaciji.

Znaki venske tromboze so zelo različni. Kadar zaradi strdka, nastalega v veni, pride do delne zapore žile, oseba večinoma ne čuti težav. Šele kadar strdek v celoti zamaši večjo veno, prizadeti ud oteče, koža postane toplejša, bolnik ima občutek napetosti, močnejše in tope bolečine. Čeprav tromboza ven sama po sebi ni življensko nevarna, lahko njeni zapleti ogrozijo bolnikovo življenje. Kadar se v veni nastali strdek odtrga in potuje po venah navzgor proti desni strani srca in od tam v pljuča, kjer zamaši vejo pljučne arterije, govorimo o pljučni emboliji. Bolnik jo zazna tako, da mu primanjkuje zraka, težko diha, včasih ga tudi boli v prsih, srce mu močno utripa. Pri najhujših oblikah, ko se zamaši večja pljučna arterija, bolnik izgubi zavest, pade mu krvni tlak in če ni pravočasno in pravilno zdravljen, lahko umre.

Ogroženost zaradi venske tromboze po operaciji kolka in kolena

Pri bolnikih z velikimi operacijami na spodnjih udih je možnost za nastanek venskih strdkov med vsemi operacijami največja. Če bolniki ne prejemajo preventivnih zdravil, nastanejo po zamenjavi kolka in kolena strdki v venah kar v 40–60 %. Bolnikom večinoma ne povzročajo težav, vendar vselej obstaja nevarnost pljučne embolije. Čeprav je redka, pljučna embolija ostaja eden od najpogostejših vzrokov smrti po velikih ortopedskih operacijah. Poleg tega sta venska tromboza in pljučna embolija nemalokrat razlog za ponovni sprejem bolnika v bolnišnico, zato so zelo pomembni ustrezni preventivni ukrepi, ki lahko preprečijo večino smrti zaradi pljučne embolije po operacijah.

Največje tveganje za nastanek tromboze imajo bolniki, ki so že preboleli vensko trombozo, osebe, pri katerih se venske tromboze pojavljajo v družini, in bolniki z rakavimi obolenji. Tveganje za nastanek venske tromboze je povečano tudi pri ženskah, ki uporabljajo hormonsko ali hormonsko nadomestno zdravljenje, pri nosečnicah in ženskah, ki so pred kratkim rodile, pri debelih osebah in pri osebah s krčnimi žilami.

Možnost za nastanek venske tromboze je največja v prvih dneh po operaciji, vendar pa bolnik lahko utrpi trombozo še več tednov ali celo mesecev po operaciji.

Načini preprečevanja

Nastanek strdkov v venah preprečujemo na različne načine. Zelo je pomembno, da bolnik po operaciji čim prej vstane, saj krčenje mišic močno pospeši odtok venske krvi iz nog. Pretok iz povrhnjih v globoke vene povečajo tudi kompresijske elastične nogavice, ki jih prejmejo vsi bolniki po operaciji. Bolniki z velikimi ortopedskimi operacijami (vstavitev kolčne ali kolenske proteze) pa zaradi velike ogroženosti pred vensko trombozo in pljučno embolijo potrebujejo dodatno zaščito z zdravilom, ki zavira strjevanje krvi. Doslej so bili na voljo predvsem nizkomolekularni heparini v obliki podkožnih injekcij. Prvo injekcijo zdravila prejmejo bolniki že pred operacijo, kasneje pa je zelo pomembno, da zdravljenje po operaciji kolka traja še 35 dni, po operaciji kolena pa najmanj 10–14 dni. Bolniki si podkožne injekcije vbrizgavajo sami ali pa jim jih dajejo svojci ali patronažna sestra.

V zadnjih letih poteka razvoj novih antikoagulacijskih zdravil, ki jih bolnik zaužije v obliki tabletke, kar olajša zdravljenje bolnikov tako v bolnišnici kot doma. V velikih kliničnih raziskavah preizkušeni in odobreni za preventivno zdravljenje po operacijah kolka in kolena sta dve zdravili (dabigatran in rivaroksaban). Zdravilo dabigatran (Pradaxa) je dostopno bolnikom v Sloveniji že več mesecev. Zdravnik ga lahko predpiše le za preprečevanje venske tromboze po načrtovani operaciji kolka in kolena. Bolnik bo zdravilo lahko prejel že v času zdravljenja v bolnišnici ali pa šele tedaj, ko bo odpuščen domov. Zelo pomembno je, da ga jemlje toliko časa, kolikor je ob odpustu iz bolnišnice predvidel zdravnik. Predčasno opuščanje zdravljenja lahko povzroči nastanek strdka in ogrozi bolnikovo življenje.

Bolniki morajo biti o nevarnostih za nastanek venske tromboze in njenih zapletov ter tudi o pomenu podaljšanega preventivnega zdravljenja ustrezno poučeni že v času bivanja v bolnišnici. Ker je povečana nagnjenost h krvavitvam stranski učinek vseh zdravil, ki zavirajo strjevanje krvi, mora biti bolnik nanje še posebej pozoren. Prav tako mora bolnik  takoj poiskati zdravniško pomoč, če po odpustu iz bolnišnice opazi otekanje noge ali težje dihanje.