Pljučni rak je ena najbolj razširjenih rakavih bolezni v Sloveniji in sploh v razvitem svetu. Uvrstil se je na četrto mesto med vsemi raki. Letno poročilo za raka iz leta 2015, to so najnovejši podatki, govori o 1446 novih bolnikov za rakom pljuč. Od tega jih je bilo 759 s primarno razsejano boleznijo (metastatskih).

To nas v svetovnem merilu uvršča na 20. mesto po obolevnosti. Povprečna starost bolnikov je le 33,9 let. Med vsemi rakavimi boleznimi ima rak pljuč najnižjo preživetveno dobo v prvih petih letih po zdravljenju.

Več cigaret, več tveganja

Poglavitni dejavnik tveganja je kajenje; povezava med kajenjem oziroma številom pokajenih cigaret in pljučnim rakom je jasna: več kot je pokajenih cigaret, večje je tveganje. To je dokazano v številnih raziskavah. Dejavnik tveganja je lahko tudi delovno mesto, na primer frizerski poklic je zelo na udaru, saj zaradi izpostavljenosti različnim aromatskim snovem tveganje za pljučnega raka poraste. Tudi določene bolezni, na primer pljučna fibroza, povečujejo možnost za raka pljuč.

Preživetje bolnikov se s pojavom novih zdravil spreminja, statistični podatki kažejo, da po petih letih zdravljenja preživi 11 do 13 % bolnikov. Večina bolnikov, ki jim odkrijejo bolezen, ima raka v razširjeni fazi, saj se bolezen v začetni fazi zelo težko odkrije. Bolniki so tudi komorbidni, kar pomeni, da se pljučnemu raku pridružijo tudi druge bolezni, ki si jih prav tako pridelajo s kajenjem, kronično obstruktivna pljučna bolezen je le ena od njih.

Razrašča se brez simptomov

Tisti, pri katerem pljučnega raka odkrijejo naključno, ima večjo verjetnost, da je bolezen v omejenem stadiju, saj simptomi še niso bili vidni. Večina rakov pa žal nastane na obrobju pljuč, kjer ni čutnic, zaradi tega bolniki ne kašljajo in ne čutijo bolečine in rak se nemoteno razrašča naprej. Pogosteje odkrijejo simptomatske bolnike zaradi težav, ki velikokrat že nakazujejo razširitev bolezni. Najpogostejši simptom je kašelj. Pogost začetni simptom je tudi zadihanost zaradi tega, ker del pljuč ne deluje več. Bolečina v prsnem košu je prav tako pogost simptom tega, da pljučni rak prerašča v pljučno votlino. Lahko se pojavi enostransko otekanje obraza, sploh čez noč. Včasih se pojavijo bolečine v roki ali rami ali pa bolečine v kosti, saj pljučni rak pogosto seva v kosti. Kar nekaj pljučnih bolnikov odkrijejo tudi na nevrologiji, saj tja pridejo zaradi nevroloških motenj, ki so posledica metastaz v glavi.

Kadar koli splošni zdravnik sumi na pljučnega raka, mora bolnika slikati in poslati k pulmologu. Diagnosticiranje poteka multidisciplinarno in postopek vodi pulmolog. Cilji diagnostične obravnave so čim prej opredeliti razširjenost bolezni, opraviti verifikacijo tumorja, bolnika je treba oceniti tudi z vidika, koliko je zmožen zdravljenja.

Zdravljenje z imunoterapijo

Imunoterapija je novejša metoda zdravljenja, ki preprečuje ali zdravi bolezni s snovmi, ki spodbujajo imunski odziv. Zakaj je tako privlačna? Mag. Mojca Unk, dr. med., spec. internistka, z Onkološkega inštituta v Ljubljani: »Stimulira že obstoječo imunost, v primerjavi s kemoterapijo ima zelo malo sopojavov in ker obstaja imunski spomin, obstaja možnost dolgotrajne učinkovitosti.« Mehanizem delovanja imunoterapije je tak, da stimulira zavrt imunski sistem.

Po besedah mag. Mojce Unk vsa zdravila niso primerna za vse bolnike. »Na voljo so tri vrste zdravil, in sicer pembrolizumab, nivolumab in atezolizumab, in na Onkološkem inštitutu imamo izkušnje z vsemi tremi: atezolizumab smo začeli uporabljati leta 2014, nivolumab leta 2015, pembrolizumab pa leta 2017, kar pomeni, da so bila v Sloveniji ta nova zdravila zelo hitro uvedena.« Dr. Unk še pove, da je z imunoterapijo treba začeti pravočasno, ko bolezen še ni napredovala, in dodaja, da za zdaj sicer še ni znano, pri katerem bolniku bo imunoterapija delovala zagotovo. »Lahko pa rečemo, da deluje pri 20 % bolnikov in to presenetljivo dobro.«

Nobelova nagrada

Odkritje zaviralcev imunskih stikal je zagotovo nova revolucija v zdravljenju raka, ne samo pljučnega. Zato je bila raziskovalcema, ki sta odkrila pomen PD-(L)1 in CTLA4, podeljena tudi Nobelova nagrada. Trenutno so v standardni uporabi predvsem pri razširjeni bolezni, njihova uspešna uporaba pa se premika tudi v nižje stadije. Pri metastatski bolezni anti PD-(L)1 zdravila spreminjajo preživetje bolnikov z razširjeno boleznijo. Do nedavnega je veljalo, da je metastatska bolezen neozdravljiva in da vsi bolniki umrejo. Imunoterapija pa je, kot že rečeno, pri okoli 20 % skoraj magično zdravilo (torej ne pri vseh!), saj tem nudi možnost dolgotrajne zazdravitve ali celo ozdravitve.

Kombinacija s kemoterapijo

Pomembna novost zdravljenja pljučnega raka v letošnjem letu je pri metastatski bolezni kombinacija imunoterapije s kemoterapijo in kombinacija dveh zdravil iz skupine imunoterapije. Po mnenju dr. Mojce Unk so kombinacije primeren način zdravljenja ne glede na izraženost PD-L1 (ene od tarč za imunoterapijo). Kombinacija s kemoterapijo tako prihaja v poštev tako pri neploščatoceličnem kot ploščatoceličnem nedrobnoceličnem raku pljuč.

Kot pove dr. Mojca Unk, so klinične raziskave na tem področju številne in skupno jim je to, da so bili vključeni še nezdravljeni bolniki z metastatsko boleznijo, v dobri splošni kondiciji in ne glede na izraženost PD-L1. Vse so pokazale, da je kombinacija standardne kemoterapije z imunoterapijo boljša od zdravljenja samo s kemoterapijo, kar zadeva preživetje bolnikov. Sopojavi so sprejemljivi. Tudi evropske smernice priporočajo zdravljenje s to kombinacijo, vendar ima le kombinacija pembrolizumaba s kemoterapijo platina pemetreksed za neploščatocelični podtip odobritev Evropske agencije za zdravila.

Kombinirana imunoterapija

Novost je tudi kombinirana imunska terapija. Dr. Mojca Unk: »Kombinacija nivolumaba in ipilimumaba (dve zdravili iz skupine zaviralcev imunskih stikal) se je izkazala za pomembno boljšo (kar zadeva preživetje) pri bolnikih, ki imajo s posebno molekularno preiskavo dokazano visoko breme mutacij v tumorju.«

Medicina torej napreduje in po odkritju dokaj učinkovite imunoterapije je potrebno rezultate še izboljšati, še dodaja dr. Unk. Po njenem prepričanju bo kombinacija imuno- in kemoterapije prav gotovo zlati standard za bolnike v dobri kondiciji (ki jih je možno zdraviti s kemoterapijo), ne glede na izraženost PD-L1. »Moje mnenje je, da je pri bolnikih z metastatsko boleznijo nedrobnoceličnega raka pljuč in z izraženostjo PD-L1 nad 50 % najprimernejša monoterapija s pembrolizumabom. Za vse ostale v dobri kondiciji ter brez kontraindikacij pa je najprimernejša kombinirana terapija.«

Kaj je pokazala raziskava?

S klinično raziskavo KEYNOTE 189 so primerjali dve vrsti zdravljenja: novo kombinirano zdravljenje (imunoterapija s pembrolizumabom ter standardnim zdravljenjem s kemoterapijo) z zdravljenjem s standardno kemoterapijo. Vključeni so bili bolniki z metastatsko boleznijo, ki do tedaj še niso bili zdravljeni. Končni rezultat je statistično pomembno daljše preživetje pri bolnikih, ki so bili zdravljeni s kombinacijo imunoterapije in kemoterapije. Enoletno preživetje pri zdravljenju s kombinacijo je bilo 69 % proti 49 % pri zdravljenju samo s kemoterapijo. Tveganje za smrt je bilo zmanjšano kar za 51 %.