Po epidemioloških raziskavah naj bi približno tretjina bolnikov s sladkorno boleznijo utrpela srčno-žilni dogodek, ti bolniki imajo dva- do trikrat povečano tveganje tako za miokardni infarkt kot tudi za možgansko kap v primerjavi s svojimi vrstniki. Sladkorna bolezen je ekvivalentna srčno-žilnim boleznim, kar pomeni, da imajo sladkorni bolniki enako tveganje za smrt zaradi srčno-žilnega dogodka kot bolniki, ki nimajo sladkorne bolezni, so pa že preboleli miokardni infarkt.

Avtorica: Maja Korošak

Po drugi strani ima več kot polovica vseh koronarnih bolnikov pri nas sladkorno bolezen, zato je še toliko pomembnejše, da imamo vsa potrebna orodja za ukrepanje. Samo zdravljenje sladkorne bolezni ne zadostuje, pri bolniku s sladkorno boleznijo je izjemno pomembna ocena tveganja za srčno-žilni dogodek. Takšne so tudi sodobne smernice zdravljenja diabetesa.

O tem, kako povezani so sladkorna bolezen in srčno-žilne bolezni, smo se pogovarjali z doc. dr. Miodragom Janićem, dr. med., spec. interne medicine, s Kliničnega oddelka za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni UKC v Ljubljani. Dr. Janić je spregovoril tudi o sodobnem zdravljenju bolnikov s sladkorno boleznijo, pri katerih ugotovijo tveganje za srčno-žilni dogodek ali so takšen dogodek že doživeli.

Okvarja organe in povzroča kronične zaplete

Poglejmo najprej, na kakšen način sladkorna bolezen povečuje tveganje za srčno-žilne bolezni. Dr. Miodrag Janić: »Povečana koncentracija glukoze v krvi, čemur rečemo kronična hiperglikemija, deluje toksično na različne organe in, med drugim, povzroča kronične zaplete. Ti so lahko mikroangiopatski, pri čemer so prizadete male žile v očeh in ledvicah ter periferni živci. Pri srčno-žilnih boleznih pa gre za prizadetost velikih žil, zaradi česar nastanejo usodni dogodki.« Katerim srčno-žilnim dogodkom pa lahko botruje diabetes tipa 2? »Sladkorna bolezen lahko botruje prizadetosti venčnih (koronarnih) arterij, ki prehranjujejo srce, prizadetosti velikih žil, ki prehranjujejo možgane, in povečuje tudi tveganje za periferno arterijsko bolezen, predvsem žil, ki prehranjujejo spodnje okončine. Sladkorna bolezen prav tako povečuje tveganje za srčno popuščanje tudi v odsotnosti koronarne bolezni. To pomeni, da neposredno okvarja srčno mišico.«

Kako?

»Povečana koncentracija glukoze v krvi spremeni mehanizem presnove srčne mišice, poleg tega pa aktivira različne procese, podobne, kot se aktivirajo v žilni steni, kar vodi v to, da se funkcionalni del srca preoblikuje, izgublja mišične celice, hkrati pa se povečuje količina neučinkovitega tkiva,« razlaga dr. Janić in poudarja, da je v primeru sladkorne bolezni distribucija ateroskleročne bolezni, bodisi koronarne bodisi periferne, bolj razpršena, prizadete so manjše žile na več mestih, torej drugače kot pri kadilcih, kjer je pogosteje žila prizadeta le na enem delu. S tem je oteženo tudi zdravljenje.

Dr. Janić še dodaja, da obstaja neskladnost med urejenostjo sladkorne bolezni in pojavom srčno-žilnih zapletov. »To pomeni, da samo urejanje sladkorne bolezni ne zadostuje, potrebno je poskrbeti za vse dejavnike tveganja, ki so prisotni pri osebah s sladkorno boleznijo: povišane maščobe v krvi, povišan krvni tlak. Bolnike je treba spodbujati k zdravemu načinu življenja, da shujšajo, prenehajo kaditi in se dovolj gibajo. Vsi ti dejavniki namreč pri bolniku s sladkorno boleznijo prispevajo k srčno-žilnim zapletom in k temu, da se ti agresivneje razvijejo.«

Novosti pri zdravljenju

Kako se torej danes kardiologi in diabetologi lotevajo zdravljenja sladkorne bolezni?

Po besedah našega sogovornika obstajata dve močni priporočili. »Prvo se nanaša na zdravila za zdravljenje sladkorne bolezni, drugo pa na to, da je potrebno zdraviti vse že prej omenjene dejavnike tveganja. Lani so izšle nove smernice Evropskega kardiološkega združenja in svetovnih diabetoloških združenj, ki v prvo oz. drugo linijo zdravljenja sladkorne bolezni postavljajo zdravila, ki imajo dokazano ugoden učinek na zmanjšanje srčno-žilnih zapletov pri sladkorni bolezni tipa 2. To so zaviralci kanalčkov SGLT-2 in agonisti receptorjev za glukagonu podoben peptid, GLP-1.

Evropske kardiološke smernice dopuščajo, da uvedemo ta zdravila takoj ob odkritju sladkorne bolezni, medtem ko diabetološke smernice na prvo mesto še vedno postavljajo metformin, ki je že dolga leta preskušeno zdravilo za zdravljenje sladkorne bolezni. Potem pa glede na prisotnost srčnega popuščanja oziroma aterosklerotične bolezni oziroma tveganja zanjo diabetološke smernice priporočajo tudi uporabo zdravil iz skupin zaviralcev kanalčkov SGLT-2 in agonistov receptorjev za GLP-1. Sodobne smernice zdravljenja stremijo k individualiziranem zdravljenju bolnika s sladkorno boleznijo, pri čemer je glikemija le en vidik zdravljenja, razmišljati pa je potrebno širše,« poudarja dr. Janić.

Urejena sladkorna bolezen

Naš sogovornik razloži, da pri posamezniku najprej pogledajo, ali ima sladkorno bolezen urejeno. Potem se glede na indikacije oziroma kontraindikacije odločajo za ustrezno zdravilo. »V Sloveniji smo nekoliko omejeni, predvsem glede agonistov za receptorje GLP-1, ki jih lahko uvedemo šele takrat, ko ima nekdo že vsaj dvotirno terapijo sladkorne bolezni, pa je ta neučinkovita in indeks telesne mase nad 30 kg/m2. Zaviralce SGLT-2 pa lahko uporabimo v prvi liniji zdravljenja, če ima nekdo kontraindikacijo za metformin. Če ima nekdo indeks telesne mase pod 30 in je srčno-žilno ogrožen ali pa je že utrpel neki takšen dogodek ali pa že ima srčno popuščanje, mu običajno predpišemo terapijo z zaviralcem SGLT-2, seveda če ima še relativno ohranjeno ledvično funkcijo.

Če pa je prekomerno prehranjen in ima neurejeno sladkorno bolezen, pa po navadi uvedemo agoniste receptorjev GLP-1, kjer tudi relativno napredovala ledvična bolezen ni pomembna omejitev. Pri tem moramo vedeti, da pri gre slednjih za injekcijsko terapijo in si zdravilo bolnik sam aplicira podkožno. Ob vsem tem pa ne smemo pozabiti na urejanje krvnega tlaka in maščob. Omenjena zdravila imajo sicer zaščitni učinek tudi na to, vendar ne zadostujejo.«

Naša zavarovalnica je torej SGLT-2 uvrstila v podporno terapijo, ki jo lahko predpiše tudi družinski zdravnik, GLP-1 pa se lahko uvede le pri bolnikih s preveliko telesno maso in ko vsaj dvotirna terapija sladkorne bolezni ni dovolj učinkovita, še pojasni dr. Janić.

Delovanje novih zdravil

Zaviralci SGLT-2 delujejo v ledvicah. V kanalčkih ledvic zmanjšajo vsrkanje glukoze nazaj v kri, ki se zato izloči z urinom. Zato se zniža koncentracija glukoze v krvi in nastopi ugoden vpliv na urejenost glikemije, obenem pa se s tem ne poveča tveganje za hipoglikemijo. Poleg tega imajo zaviralci SGLT-2 tudi ugodne presnovne učinke, in sicer znižajo telesno maso, krvni tlak in koncentracijo sečne kisline v serumu. Upočasnijo tudi napredovanje začetne diabetične ledvične bolezni in zmanjšajo stopnjo hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja.

Agonisti receptorjev za GLP-1 pa aktivirajo omenjeni receptor, predvsem ko oseba zaužije hrano. Z zdravilom telesu dodamo večjo koncentracijo tega peptida, ki ga sicer imamo normalno v krvi. S tem pospešimo izločanje insulina iz trebušne slinavke, ta zdravila pa imajo še dodaten učinek, da upočasnijo prebavo in s tem dajejo občutek sitosti, delujejo pa tudi v možganih in tudi tam povzročajo občutek sitosti. Na ta način omogočajo, da bolniki tudi shujšajo.

Kdo lahko predpisuje ti dve zdravili? Dr. Miodrag Janić: »Zaviralce kanalčkov SGLT-2 danes lahko predpisujejo tako diabetologi kot kardiologi in tudi družinski zdravniki. Agoniste receptorjev za GLP-1 pa še vedno lahko predpisuje samo diabetolog. V praksi se večkrat zgodi, da se na diabetologe obrnejo kardiologi s predlogom, da bi pri kardiološkem bolniku, ki ima tudi sladkorno bolezen, uvedli agonist receptorjev za GLP-1.«

Kaj je ateroskleroza

Ateroskleroza je kronična napredujoča bolezen arterij, ki ima zametke že v otroštvu. Že takrat prihaja do značilnih sprememb notranje plasti arterijske stene in kopičenja holesterola v žilni steni v obliki t. i. maščobnih prog. Z leti aterosklerotični proces napreduje in žilna svetlina se zaradi večanja maščobne lehe vse bolj oži. Ko se pomembno zoži, se pojavijo značilni simptomi in znaki bolezni. Aterosklerotični proces se lahko zaplete z nenadnim nastankom krvnega strdka na aterosklerotično spremenjeni žilni steni. To povsem zapre žilno svetlino, prepreči prekrvitev tkiva, ki ga prizadeta žila oskrbuje, in povzroči odmrtje tega dela. Pride lahko do srčnega infarkta, možganske kapi ali gangrene dela okončine, odvisno od tega, kateri organ je prizadet.

Na hitrost napredovanja ateroskleroze vplivajo številni dejavniki tveganja. Na nekatere ne moremo vplivati, kot so denimo dedna nagnjenost k aterosklerotičnim boleznim, moški spol in starost. Na nekatere dejavnike tveganja pa lahko vplivamo z načinom življenja in ustreznim zdravljenjem. Med dejavnike tveganja, na katere lahko vplivamo, spadajo kajenje, hrana, ki vsebuje veliko nasičenih maščob in holesterola, telesna nedejavnost, povečane vrednosti krvnih maščob, zvišan krvni tlak, sladkorna bolezen. Če se pri nekom pojavi več dejavnikov tveganja, je bolj verjetno, da bo zbolel za aterosklerotično boleznijo in tudi prej v življenju.

Izkušnje z zdravljenjem

Kot pove dr. Miodrag Janić, so izkušnje z zdravljenjem s pomočjo zaviralcev kanalčkov SGLT-2 in agonistov receptorjev za GLP-1 dobre in spodbudne. Ali imajo ta zdravila tudi kakšne neželene učinke? »Pri zaviralcih SGLT-2 nekateri bolniki poročajo o okužbah sečil in spolovil (pričakovano, saj se glukoza v večji količini izloča z urinom). Pri teh bolnikih včasih to zdravilo začasno prenehamo dajati in ga kasneje ponovno uvedemo, v redkejših primerih ga moramo popolnoma ukiniti. O drugih neželenih učinkih pri tem zdravilu pa bolniki poročajo zelo redko. Pri agonistih receptorjev za GLP-1 pa lahko govorimo o želenih stranskih učinkih, saj z njihovo pomočjo bolniki shujšajo in dobijo dodatno motivacijo za to, da tudi sami kaj naredijo v smeri hujšanja. Pri redkih bolnikih se pojavijo driska, zaprtost ali napenjanje in če se to ne preneha, potem moramo to zdravilo prav tako ukiniti.«

Opisana zdravila se jemljejo trajno oziroma dokler ne nastopijo kontraindikacije oziroma do takrat, ko pride do izčrpanja trebušne slinavke in je potrebno uvesti insulin.

ABC

A Pri bolniku s sladkorno boleznijo je pomembna ocena tveganja za srčno-žilni dogodek.

B Zgolj urejanje sladkorne bolezni ne zadostuje, treba je poskrbeti za vse dejavnike tveganja.

C Sodobne smernice stremijo k individualiziranem zdravljenju bolnika s sladkorno boleznijo.