Medenica oz. medenični kompleks je največja kostna struktura v telesu, ki predstavlja povezavo med hrbtenico, ki nam omogoča pokončno držo, in spodnjimi okončinami, ki nam omogočajo premikanje. Ker je medenica neke vrste »vmesni člen«, je razumljivo, da je sestavljena iz zelo močnih kosti, ki se ne zlomijo zlahka. Če pa se to vendarle zgodi, pomeni hujšo poškodbo, ki poškodovanemu prinaša velike težave, predvsem pri človeški posebnosti – hoji po dveh nogah.

Avtorica: Petra Bauman v sodelovanju z prof. dr. Andrejem Čretnikom, dr. med., svetnik, spec. spl. kirurgije in travmatologije, UKC Maribor

Medenica – telo v malem

Medenica je sestavljena iz treh velikih kosti: črevnice, sednice in sramnice, ki tvorijo obroč v obliki sklede, in iz izjemno močnih vezi, ki povezujejo kosti med sabo, kot nekakšen viseči most. Sile, ki pri premikanju delujejo na medenico, so zelo velike in se prenašajo po hrbtenici navzdol (vertikalna smer) in od spredaj nazaj (horizontalna smer).

Medenica je s spodnjimi okončinami povezana preko kolka. Medenične kosti so ploščate in pokrite z gostimi snopi ven (venski pleteži), kjer se zbira in odvaja kri. Sestavni del medenice so tudi živci ter življenjsko pomembni organi – končni del črevesja, sečila (mehur in sečnica), spolni organi in velike veje največje žile, aorte.

Medenica je na udaru velikih sil

Po besedah Andreja Čretnika poškodbe medeničnih kosti v travmatologiji niso pogoste. V večini primerov so pridružene ostalim poškodbam in le v 10 odstotkih gre za samostojne oz. izolirane poškodbe. V 90 odstotkih je vzrok za zlom medenice prometna nesreča ali padec z višine (delovne nesreče, skoki s padalom).

V obeh primerih gre za prenos velikih sil, zato so to visokoenergetske poškodbe, ki jih utrpijo trije odstotki ponesrečencev. Vse pogosteje se pojavljajo preprosti zlomi, ki so značilnost nizkoenergetskih poškodb, predvsem pri starejših pacientih s slabšo mineralno kostno gostoto, ki utrpijo zlome že ob padcih s stojne višine zaradi osteoporoze.

Če ostanejo vezi ob zlomu nepretrgane, ostane medenični kompleks še povezan, kar omogoča gibanje (z bolečinami) in celjenje, v primeru zlomov medeničnega obroča in pretrganja vezi pa so takšne poškodbe zelo nevarne. Odlomki se lahko premaknejo in poškodujejo tkiva oz. zaradi nepovezanosti ni več prenosa sil, kar nam onemogoča hojo, obračanje, sedenje in spanje. Še nevarnejše so poškodbe spremljajočih organov, venskih pletežev, izguba velike količine krvi, izkrvavitveni šok in – smrt. Smrtnost pri hujših poškodbah je 2–16-odstotna, pri odprtih poškodbah medenice pa dosega 25–30 odstotkov, žal kljub najsodobnejši medicinski oskrbi.

Bitka s časom

Bolj ko je nekdo poškodovan, bolj se mudi vzpostaviti stabilno stanje. Temeljni ukrepi se začnejo že z zdravnikom na terenu. Lažje poškodbe medenice (enostavni, nepremaknjeni prelomi z ohranjenimi vezmi) se lahko zdravijo konservativno, to je s kratkotrajnim odležanjem, protibolečinskimi zdravili, zaščito proti nastanku krvnih strdkov in čimprejšnjo mobilizacijo s pripomočki (bergle, hodulja, sprehajalne palice, vozički ipd.) in spremstvom.

Hude poškodbe

Največji izziv predstavljajo hude poškodbe, kot so prelomi kosti in krvavitve. Andrej Čretnik razlaga, da se najprej usmerijo v stabilizacijo pacientov s sprostitvijo dihalnih poti (A), zagotovitvijo dihanja (B) in stabilizacijo srčno-žilnega sistema (C). Večinoma gre za krvavitve iz velikih lomnih površin oz. pretrganih venskih pletežev, zaradi česar organizem sam sproži mehanizme zaustavljanja krvavitev. Ker pa nima neomejenih možnosti, je nujno čimprejšnje nadomeščanje krvi v bolnišnicah.

Pred nadaljnjimi operativnimi posegi je treba pacienta primerno pripraviti oz. oskrbeti, kar se doseže z mehansko stabilizacijo, to je s postavitvijo posebnih pasov preko medenice in stisnjenjem, s čimer predvsem zmanjšajo prostor, v katerega poškodovani izgublja kri, tako se doseže učinek „tamponade“. Po stabilizaciji poškodovancev lahko običajno po 5–10 dneh dokončno oskrbijo zlome, praviloma z vijaki in s ploščicami.

V 5–10 odstotkih pride do arterijske krvavitve, ko lahko dosežejo zaustavitev le z operativnim posegom, odprtjem, ki pa na začetku povzroči nenadno dodatno izgubo krvi ob izlitju iz medenice oz. trebušne votline. Sledi mehansko »zatlačenje« oz. stisk (tamponada) ali podvezanje krvaveče žile. V velikih centrih danes to vse večkrat naredijo s posebnimi znotraj-žilnimi postopki, ko s katetri po slikanju žil mesto krvavitve zaprejo s posebnimi baloni.

Posledice

Da po hudi poškodbi medenice ne bi mogli več hoditi, ni najverjetnejši scenarij, saj živci v tem predelu skrbijo predvsem za občutke v področju medenice spredaj in zadaj in sodelujejo pri spolnih funkcijah. Njihova najpomembnejša funkcija pa je nadzorovanje odvajanja blata in vode oz. uravnavanje delovanja mišic zapiralk in mišic za krčenje mehurja.

Zato ob poškodbah črevesja oz. presredka odigrajo eno najpomembnejših vlog abdominalni kirurgi, ki lahko ponovno vzpostavijo možnost odvajanja blata, praviloma z večkratnimi operacijami. Ob poškodbah sečil (predvsem mehurja) sodelujejo urologi, ob nastanku velikih vrzeli povrhnjih delov (uničenih mehkih tkivih), pa predstavljajo največjo pomoč specialisti plastične in rekonstruktivne kirurgije, ki izvedejo transplantacijo. V specializiranih centrih je možnost anatomske rekonstrukcije izmaličenih delov do 60-odstotna. Če ima pacient po poškodbi težave s kolkom, lahko sledi tudi vstavitev umetnega kolčnega sklepa.

Kako se zaščitimo

Andrej Čretnik ugotavlja, da je hujših poškodb medenice manj tudi na račun vse bolj razvite avtomobilske industrije, ki je veliko naredila za zaščito voznikov in sopotnikov z zračnimi blazinami (airbagi) ter z drugačnim položajem sedišč. Zdaj sedimo više in so kolena v nižjem položaju. Pri starejših avtomobilih je bil ta položaj obrnjen, saj je bilo sedišče bolj ugreznjeno in ob trku oz. zadetju kolena v armaturno ploščo je zaradi velikih sil hitro prišlo do zlomov medenice in kolčne ponvice oz. izpahov.

Nosečnost

Ženska medenica je širša od moške, saj ima pomembno vlogo med nosečnostjo in porodom. Tik pred porodom postanejo vezi medenice ohlapnejše, kar omogoča prilagoditev porodnega kanala glavi novorojenca. Neposredne poškodbe rodil ob poškodbah medenice so zelo redke, so pa lahko pridružene ostalim poškodbam.

Če je bila zaradi oskrbe zlomov potrebna učvrstitev s ploščicami in vijaki v predelih, ki se med porodom razširijo, se ginekologi v sodelovanju s travmatologi večinoma odločijo za carski rez. Andrej Čretnik poudarja nujnost interdisciplinarnega pristopa, zato pri vseh poškodbah, ne le medenice, po potrebi poleg travmatologov sodelujejo še urologi, radiologi, žilni kirurgi, abdominalni kirurgi, specialisti plastične in rekonstruktivne kirurgije, nevrokirurgi in v primeru nosečnic ginekologi, po potrebi pa tudi drugi specialisti ustreznih strok.

Razvoj travmatologije

Po besedah Andreja Čretnika, ki tudi predava študentom medicine v Mariboru, je travmatologija kot veda zelo privlačna in se za prihodnost kadra ne bi smeli bati. Želi si preseči aktualno delitev travmatologije in ortopedije, saj je v svetu trend v združitvi obeh ved, ker obe obravnavata isti, lokomotorni sistem, le – poenostavljeno povedano – v različnih razmerah. Malo za šalo, malo zares si travmatologi pravijo družbeno koristni mazohisti, mi pa lahko le dodamo, še dobro, da jih imamo.

V preteklosti je bila umrljivost po zlomih kolkov zelo visoka, zato je veljal pregovor: »Skozi medenico se rodiš in skozi medenico umreš …« Nam pa naj raje izpolni dan misel: »Medenica je skleda, ki nas hrani z življenjem. Polni nas z veseljem, zdravjem, užitki, neskončno ustvarjalno energijo in s strastjo do življenja. Je izvor gibanja in plesa. Zato je izrednega pomena, da medenico dobro poznamo, razumemo in čutimo njeno delovanje, dihanje ter gibanje. Svoboda telesa se začne s svobodo medenice …«

ABC

A Travmatologija je veda, ki se ukvarja s poškodbami (travma = poškodba).

B V Sloveniji utrpi poškodbo medenice približno 500 ljudi na leto.

C Pri zdravljenju poškodb medenice je potreben interdisciplinarni pristop.