Mieloična levkemija

O kronični mieloični levkemiji smo se pogovarjali z izr. prof. dr. Ireno Preložnik Zupan, internistko in hematologinjo, iz KO za hematologijo UKC Ljubljana.

Izr. prof. dr. Ireno Preložnik Zupan nam je povedala, da pri tej vrsti levkemije gre za počasneje napredujočo vrsto krvnega raka, ki prizadene mieloično vrsto celic. Te celice so odgovorne za nastanek eritrocitov, večine levkocitov in trombocitov.

Kakšni so vzroki za nastanek mieloične levkemije?

»Poglavitni vzrok je genetska sprememba (mutacija), imenovana kromosom Filadelfija. Gre za recipročno (vzajemno) translokacijo med kromosomoma 9 in 22, ki povzroči nastanek fuzijskega (zlitega) gena BCR::ABL1, ta pa povzroči nenadzorovano deljenje in rast belih krvničk,« odgovarja Preložnik Zupanova in dodaja, da vzrok za to genetsko spremembo ni povsem jasen, vendar se domneva, da so dejavniki, kot so izpostavljenost ionizirajočemu sevanju ali določenim kemikalijam, lahko povezani s povečanim tveganjem.

Kateri so simptomi in znaki mieloične levkemije?

Kot pove naša sogovornica, naravni potek bolezni traja od tri do pet let in gre skozi tri različna obdobja.

Katera so to? »Prvo je kronično, v katerem odkrijemo 90 % bolnikov, drugo je pospešeno obdobje in tretje, blastna preobrazba, stanje, enako akutni levkemiji.

Simptomi kronične mieloične levkemije so lahko sprva blagi ali celo odsotni, zlasti v zgodnjem (kroničnem) obdobju bolezni. Pri več kot polovici bolnikov bolezen odkrijemo povsem naključno, ko so pri zdravniku zaradi nekih drugih težav in jim zdravnik napravi pregled krvne slike. Ko bolezen napreduje, se lahko pojavijo naslednji splošni simptomi: utrujenost in slabost (zaradi anemije – pomanjkanja rdečih krvničk), povečana vranica (splenomegalija), kar lahko povzroči občutek polnosti v trebuhu ali bolečino pod rebri na levi strani. Drugi simptomi so še znojenje ponoči, izguba teka in izguba telesne teže, povišana telesna temperatura (vročina). V krvni sliki pa se pojavi izrazito povečano število levkocitov, včasih tudi trombocitov.

Kako bolezen odkrijejo?

Preložnik Zupanova pove, da na kronično mieloično levkemijo posumijo pri bolnikih z nepojasnjeno levkocitozo (povečanim številom levkocitov) in pomikom v levo v diferencialni beli krvni sliki, z nenormalnimi ravnmi rdečih krvnih celic ali trombocitov ali brez njih.

»Posumimo tudi pri znakih ali simptomih, povezanih s povečano vranico ali bolečinami v kosteh, ali konstitucionalnimi simptomi (utrujenost, potenje, izguba teže).«

Diagnozo kronične mieloične levkemije po besedah naše sogovornice postavijo v več korakih. »Najprej se opravijo osnovne laboratorijske preiskave. V krvni sliki je vidno visoko število belih krvničk. Mikroskopski pregled razmaza krvi lahko razkrije nezrele bele krvničke (pomik v levo v levkocitni krvni sliki). Biokemične preiskave pa pokažejo določene elemente hitre rasti in razpada celic. Sledijo genetske preiskave krvi. S pomočjo citogenetskih preiskav identificiramo kromosom Filadelfija (translokacija med 9 in 22 kromosomom), nato s pomočjo molekularno genetskih preiskav določimo prisotnost fuzijskega gena BCR::ABL; pregledamo tudi kostni mozeg, da se potrdi prisotnost nenormalnih celic in genetskih sprememb,« razlaga hematologinja.

Zdravljenje

Preložnik Zupanova z zadovoljstvom pove, da se je zdravljenje kronične mieloične levkemije v zadnjih 50 letih izjemno izboljšalo.

»Od bolezni, ki ji je v nekaj letih skoraj gotovo sledila smrt, se je s pomočjo tarčnega zdravljenja z zaviralci tirozinske kinaze spremenila v kronično obolenje z življenjsko dobo, ki je skoraj enaka kot pri zdravi populaciji.«

Kot je zapisala Karla Rener, dr. med., specialistka hematologije, specialistka interne in intenzivne medicine, pred letom 2001 za kronično mieloično levkemijo ni bilo na voljo učinkovitih zdravil in bolezen je praviloma napredovala.

»Večina bolnikov je umrla v treh do petih letih. Edino učinkovito zdravljenje takrat je bilo s presaditvijo kostnega mozga (danes krvotvornih matičnih celic). Vendar pa tovrstno zdravljenje ni ustrezalo pri vseh bolnikih. Medicina je napredovala, prišla so tarčna zdravila in s temi zdravili je bolezen postala kronična. Tarčna zdravila zavirajo delovanje beljakovine (tirozinske kinaze), ki povzroči nastanek bolezensko spremenjenih belih krvničk. Zaviralci tirozinske kinaze torej zmanjšajo raven levkemičnih celic v kostnem mozgu.«

Kateri so cilji zdravljenja?

Irena Preložnik Zupan: »Cilji zdravljenja bolnikov s kronično mieloično levkemijo so doseči celovito izboljšanje in/ali ozdravitev bolezni. Z zdravljenjem želimo doseči klinično, citogenetsko in molekularno genetsko remisijo bolezni ter vzdrževati dolgoročni nadzor bolezni. Z zdravljenjem želimo tudi preprečiti napredovanje bolezni, hkrati pa omogočiti čim boljšo kakovost življenja z zmanjševanjem neželenih sopojavov zdravil. Številni bolniki in zdravniki menijo, da je doseganje remisije bolezni brez zdravljenja oziroma s prenehanjem zdravljenja pomemben cilj. Zdravljenje simptomov pa je cilj pri zelo oslabelih ali slabotnih bolnikih.«

Kot že rečeno, zdravljenje kronične mieloične levkemije danes poteka z zaviralci tirozin kinaze. Ta tarčna zdravila neposredno ciljajo na protein BCR-ABL, ki ga povzroča kromosom Filadelfija, z genom BCR::ABL1.

Katera zdravila pri tem uporabljajo pri nas?

»Najpogosteje uporabljamo imatinib, ki je prvo zdravilo te vrste. Čeprav so bila pred imatinibom na voljo druga biološka zdravila v onkologiji (tamoksifen, rituksimab), je imatinib prvo pravo tarčno zdravilo, saj specifično zavira molekularni mehanizem, ki povzroča bolezen. Njegov uspeh je revolucionaliziral onkologijo in pripeljal do razvoja številnih drugih tarčnih terapij. Sledile so naslednje, novejše generacije zaviralcev tirozin kinaze, kot so dasatinib, nilotinib, bosutinib, ponatinib, ki so učinkovitejša od imatiniba in jih uporabimo pri bolj uporni bolezni ali v primeru specifičnih dodatnih genetskih sprememb. Omogočajo dolgoročno nadzorovanje bolezni in preprečujejo njeno napredovanje v hujše faze. V zadnjem času je prišel na trg še asciminib, prvi specifični zaviralec ABL-mikrodomene, to je drugo vezalno mesto na proteinu BCR-ABL, kot ga imajo zaviralci tirozin kinaze. Odobren je za zdravljenje kronične mieloične levkemije pri bolnikih, ki so že prejemali zaviralce tirozin kinaze in ti niso bili učinkoviti ali jih bolniki niso prenašali,« odgovarja Preložnik Zupanova in omeni še interferon, ki se občasno tudi uporablja.

Pri nekaterih, redkih bolnikih se morajo odločiti za presaditev krvotvornih matičnih celic.To je edina potencialno kurativna metoda, vendar je rezervirana za posebne primere, saj je povezana z visokim tveganjem. Presaditev krvotvornih matičnih celic se danes torej opravi izjemoma, in sicer pri bolnikih, pri katerih ima bolezen specifične lastnosti in ki se ne odzivajo na zdravljenje s tarčnimi zdravili. To zdravljenje je izjemno zahtevno in primerno le za duševno in telesno zmožne bolnike.

Ključno je upoštevanje navodil zdravnika

Kronična mieloična levkemija še vedno velja za kronično bolezen. »Bolniki lahko danes pričakujejo dolgo in kakovostno življenje, če se bolezen odkrije zgodaj in se pravilno zdravi. Ključno za uspešno obvladovanje bolezni je redno spremljanje in upoštevanje navodil zdravnika,« pove Preložnik Zupanova.

Renerjeva pa zapiše, da smo v Sloveniji žal že prišli do neugodnega poteka bolezni pri bolnikih, ki se niso želeli zdraviti ali pa so zdravljenje sami, brez posveta z zdravnikom, opustili. V teh primerih je bolezen napredovala v akutno levkemijo. Akutna levkemija je mnogo agresivnejša, intenzivno pa je tudi zdravljenje – s kemoterapijo ter presaditvijo krvotvornih matičnih celic. Pogosto je lahko usodna.

Bolniki se, če zdravljenje poteka ugodno, počutijo zdravi in menijo, da bi lahko terapijo zmanjšali ali celo opustili. Nekateri bolniki se težko sprijaznijo z vsakodnevnim jemanjem zdravil leta in desetletja. Prekinitev zdravljenja je možna pri bolnikih, kjer je po dolgotrajnem zdravljenju bolezen zelo dobro nadzorovana. Vendar je ob tem potrebno dobro razumevanje narave bolezni, hkrati pa mora biti prekinitev pod nadzorom hematologa. Zdravljenje se uvede ponovno, v primeru ko bolezen po prenehanju zdravljenja napreduje. V vsakem primeru je potrebno redno spremljanje bolezni. Bolezen namreč lahko napreduje kadar koli po prekinitvi zdravljenja, najpogosteje pa v pol leta po prekinitvi.

Bolniki naj dobro poznajo svojo bolezen in cilje zdravljenja – le tako so lahko sodobni načini zdravljenja zares učinkoviti.  

Znanost je pri kronični mieloični levkemiji v zadnjih letih dosegla izjemen napredek. Tarčna zdravila imajo zasluge za to, da je bolezen za večino postala kronična. Preživetje bolnikov s kronično mieloično levkemijo je danes praktično enako preživetju zdravih ljudi. Da bi dosegli tako ugoden potek bolezni, je zelo pomembno, da se terapija jemlje redno.