Kot zdaj že vemo, bolezen, ki jo povzroča virus SARS-CoV-2, pušča številne posledice pri obolelih, predvsem tistih, ki so težko obliko bolezni prebolevali na enotah intenzivne terapije. Med posledicami je tudi izguba telesne mase, ki ni tako nedolžna, kot se morda zdi in zahteva dolgotrajno rehabilitacijo.

Avtorica: Maja Korošak

Z dr. Nežo Majdič, dr. med., specializantko fizikalne in rehabilitacijske medicine, z Univerzitetnega rehabilitacijskega inštituta Soča smo se pogovarjali o tem, kako dolgotrajna bolezen, ki zahteva mirovanje, vpliva na upad mišične mase, ter kakšna in kako dolga je rehabilitacija. Dr. Majdič, ki na omenjenem inštitutu vodi tim za klinično prehrano, je leta 2019 opravila evropski izpit s področja klinične prehrane ter prejela diplomo ESPEN (Evropsko združenje za klinično prehrano). Del tima je tudi magistrica dietetike Monika Fortner. V prehransko obravnavo so vključeni bolniki z različnih oddelkov URI Soča, ki so ogroženi za zaplete, povezane s podhranjenostjo.

Od pričetka epidemije covida-19 se je izrazito povečalo število napotenih prehransko ogroženih bolnikov z Oddelka za rehabilitacijo pacientov po poškodbah, s perifernimi živčnimi okvarami in revmatološkimi obolenji, kamor sprejemajo bolnike po hujšem poteku covida-19.

Starostniki najbolj tvegana skupina

Pri katerih boleznih je značilen upad mišične mase? »V bolnišničnem okolju, kjer izvajamo rehabilitacijo, seveda opažamo izgubo mišične mase pri vseh bolnikih. Obseg te izgube je odvisen od tega, kakšno je bilo stanje organizma pred okvaro oziroma pred boleznijo, pa tudi od tega, kakšen je bil potek bolezni, njeno trajanje in podobno,« pojasnjuje dr. Majdič in nadaljuje, da so najbolj tvegana skupina, pri katerih je izguba mišične mase po navadi tudi največja, starostniki.

»Pri starostnikih mišična masa upada že sama po sebi, ob bolezni pa se ta proces le še pospeši. Druga skupina, pri kateri je opaziti hud upad mišične mase, pa so bolniki, ki so zaradi narave svoje bolezni dolgo časa ležali. Pri njih se razvije t. i. z mirovanjem povzročena mišična atrofija. V obeh primerih gre torej za fiziološko zmanjšano izgradnjo beljakovin oziroma mišic.«

Dodatno izgubo mišične mase po besedah naše sogovornice pospeši stanje nedohranjenosti ali pa nekateri patološki vzroki, kot na primer okvare živčno-mišičnega sistema, pri čemer mišice ne dobijo zadostnega signala za delovanje. »Primeri tega so nevropatija in/ali miopatija kritično bolnega, poškodba hrbtenjače ali pa tudi različne polinevropatije (bolezenska prizadetost več perifernih živcev).

Pospešeno izgubo mišične mase lahko povzročijo tudi določene sistemske bolezni s spremenjenim metabolizmom, kot so na primer rakava obolenja, vnetne bolezni, hormonske ali presnovne bolezni,« našteva dr. Neža Majdič. Do izgube mišične mase torej lahko pride zaradi zmanjšane izgradnje beljakovin in/ali zaradi povečane razgradnje beljakovin, kot je v primeru določenih sistemskih bolezni.

Upad mišic vpliva na organske sisteme

V kolikem času pa mišična masa začne upadati zaradi mirovanja oziroma ležanja ob bolezni? »Že kar kmalu. Po prvih dveh ali treh dneh nenehnega ležanja začneta upadati tako mišična masa kot moč mišic, in sicer najprej predvsem t. i. antigravitacijskih mišic spodnjih udov, ki nosijo največjo težo telesa – to so obkolčne mišice, mišice stegen in goleni. Naslednje so na vrsti mišice trupa (predvsem obhrbtenične mišice), najkasneje pa začnemo izgubljati mišice zgornjih udov.

Po nekaterih študijah naj bi starostniki, brez hujših pridruženih sistemskih bolezni, v desetih dneh izgubili skoraj 10 % mišične mase spodnjih udov. To je ogromno,« poudari dr. Majdičeva in izpostavi, da obstajajo dokazane povezave med deležem izgube mišične mase ter delovanjem ostalih organskih sistemov.

»Izguba 10 % mišične mase vpliva na slabši imunski sistem, poveča se tveganje za okužbe, pri 20 % izgube mišične mase se poslabša celjenje ran, pri 30 % je mišična funkcionalnost zelo okrnjena, tak bolnik že zelo težko sedi samostojno. Poleg tega je veliko večje tveganje za razvoj preležanin, poveča se tudi tveganje za razvoj pljučnice. Pri 40-odstotnem zmanjšanju mišične mase pa nastopi visoko tveganje za hude okužbe, sepse in na koncu tudi smrt.«

Energijske in beljakovinske potrebe se povečajo

Naša sogovornica še poudari, da so energijske in beljakovinske potrebe v obdobju bolezni in rehabilitacije veliko večje kot običajno. »Energijske in beljakovinske potrebe ob rehabilitaciji so značilno večje, saj je bolnik telesno bolj dejaven. Potrebe se povečajo tudi ob pridruženem vnetju, kjer se v bolnikovem organizmu sprožijo številni stresni odzivi.« Zmotno je prepričanje, da so za pridobivanje mišične mase pomembne le beljakovine. Res je, da so potrebe po njih višje, a brez vnosa energije, torej ogljikovih hidratov, se tudi beljakovine ne morejo porabiti za izgradnjo mišic.

»Za preprečevanje upada mišične mase in za izgradnjo mišic je torej potreben tako vnos beljakovin kot tudi ogljikovih hidratov,« še povzame naša sogovornica.

Kako se razlikuje prehranska strategija pri takšnih bolnikih? »Za vsakega bolnika izračunamo dnevne potrebe in na podlagi priporočil, ki jih izdaja ESPEN, prilagodimo vnose. Včasih ga lahko zagotovimo z običajno prehrano, vendar je v bolnišničnem okolju to žal redko. Pri bolnikih pogosto prehrano bogatimo z dodajanjem beljakovinskih praškov, določenih ogljikovo hidratnih praškov, pa tudi z dodajanjem maščobe.

Če nam tudi s tem ne uspe, pa v sklopu prehranske terapije bolniku predpišemo medicinsko prehrano, bodisi v obliki tekočih t. i. oralnih prehranskih nadomestkov bodisi (v primeru slabega delovanja prebavil) v obliki t. i. parenteralne prehrane (bolnik hranila prejema neposredno v kri).«

Bolniki po covidu-19

Pri boleznih, pri katerih prihaja do okvare živčno-mišičnega sistema, to je tudi pri hudem poteku koronavirusne bolezni, ki so zdravljeni na enotah intenzivne terapije, se lahko razvijeta nevropatija in/ali miopatija kritično bolnega. Pri teh bolnikih je upad mišične mase še izrazitejši in vpliva na številne vidike vsakdanjega funkcioniranja: premikanje, hoja, presedanje, vstajanje, oblačenje … Ti bolniki imajo torej še hujši upad mišične mase kakor tisti, pri katerih pride do izgube zaradi dalj časa trajajočega ležanja. Pri njih namreč mišice ne dobijo zadostnega signala za delovanje, poudari zdravnica in doda, da hud upad mišične mase opažajo tudi pri bolnikih, ki so preboleli covid-19, vendar v sklopu zdravljenja ni prišlo do razvoja nevromiopatije. Pri njih se je ob dolgotrajnem mirovanju in dogajanju, povezanem z zdravljenjem te infekcijske bolezni (pljučnica, različni internistični zapleti …), razvila splošna mišična oslabelost.

Stanje večine bolnikov po prebolelem covidu-19 se od ostalih kritično bolnih (zdravljenih v enotah intenzivne terapije) razlikuje tudi zaradi daljšega trajanja zdravljenja. »Dlje časa so podvrženi intenzivnim oblikam zdravljenja, ki jih ta bolezen zahteva, zato je tudi obdobje rehabilitacije daljše kot sicer.«

Univerzitetni inštitut za rehabilitacijo Soča na terciarno rehabilitacijsko obravnavo sprejema bolnike s hudim potekom bolezni iz vseh covid-bolnišnic po Sloveniji. V drugem valu je teh bolnikov še precej več, kot jih je bilo v prvem. Kapacitete so omejene, zato vodstvo inštituta vsakodnevno išče rešitve in prilagoditve. Bolniki po preboleli covid-19, namreč na rehabilitaciji ostanejo tudi pet tednov in več.

Kot pove dr. Majdičeva, so že v prvem valu opazili, da so bolniki po covidu-19 v zelo slabem funkcijskem, prehranskem in presnovnem stanju. V obravnavo bolnikov so vključeni številni strokovni profili: poleg zdravnika in negovalnega osebja še fizioterapevt, delovni terapevt, respiratorni terapevt, psiholog in dietetik. Po potrebi se vključita še logoped ali socialni delavec. Cilji so usmerjeni v izboljšanje funkcioniranja ter zmanjševanje odvisnosti v sklopu dnevnih dejavnosti in so postavljeni individualno, glede na bolnikovo stanje.

Izid rehabilitacije

Končni izid rehabilitacije je po besedah dr. Majdičeve odvisen od več dejavnikov. »Proces pridobivanja mišične mase (kot tudi številnih drugih področji, na katere poskušamo z rehabilitacijskimi programi vplivati) se ne zaključi z zadnjim dnem obravnave pri nas, traja lahko še mesece po končanem programu rehabilitacije. Primerjava končnega stanja bolnika po rehabilitaciji s stanjem pred boleznijo ali poškodbo je seveda subjektivna in odvisna od njegove zaznave. Zanimivo je, da so bolniki pri ocenjevanju napredka večinoma osredotočeni na gibanje oziroma zmožnost samostojne hoje. Tudi njihova motivacije je usmerjena predvsem v to smer. Pomen rehabilitacijskega tima pa je, da bolniku omogoči napredek na vseh ravneh delovanja, ki oblikujejo končni izid rehabilitacije.

Bolniki po hujšem poteku covida-19 trenutno prihajajo na rehabilitacijo precej bolj zgodaj, kot so pred epidemijo prihajali bolniki s podobnimi zapleti v sklopu zdravljenja v enotah intenzivne terapije, na primer po gripi. Kapacitete v akutnih covid-bolnišnicah je namreč zdaj potrebno hitreje sproščati in na ta način zagotoviti prostor za nove bolnike. Posledično so seveda bolniki, ko pridejo v rehabilitacijsko ustanovo, z vidika zdravljenja zahtevnejši, zapleti so pogostejši, potrebujejo več zdravstvene nege in dodatnih preiskav, še pove dr. Majdičeva.

ABC

A Pri starostnikih mišična masa upada že sama po sebi, ob bolezni pa se ta proces le še pospeši.

B V 10 dneh bolniki lahko izgubijo do 10 % mišične mase.

C Pri 40-odstotnem zmanjšanju mišične mase nastopi visoko tveganje za hude okužbe, sepse in na koncu tudi smrt.