O endovenskem načinu zdravljenja povrhnje venske insuficience – torej zdravljenju krčnih žil – smo se pogovarjali z interventnim radiologom, asist. dr. Matjaž Vrtovcem, dr. med., spec. rad., EBIR. Doktor Vrtovec je vodja Centra za kronične rane v okviru Dermatovenerološke klinike UKC Ljubljana. Interventni radiolog je že od leta 2003. Pacienti ga radi obiščejo tudi v njegovih ambulantah na znani Kliniki Doktor 24 v Ljubljani. Njegovo subspecialistično področje je diagnostika in endovaskularno zdravljenje arterijskega in venskega sistema ožilja.

Kaj pomeni, dr. Matjaž Vrtovec, da ste interventni radiolog?

To pomeni, da sem po osnovni specializaciji radiolog. Obstaja pa znotraj radiologije invazivnejša veja te izjemno zanimive in lepe specialnosti – interventna radiologija. V strokovnih krogih je interventna radiologija prepoznavna in čvrsto zasidrana, sicer pa je nekoliko stran od oči javnosti. Je veda, ki se ukvarja s posegi, ki so vodeni s pomočjo rentgena, in so po pravilu manj invazivni, elegantnejši od primerljivih klasičnih kirurških posegov. Interventni poseg se torej izvede tako, da se v telo pacienta pride skozi minimalni vstopni rez, nato pa zdravnik interventni radiolog ves poseg izvaja in nadzoruje s pomočjo presvetljevanja pacienta z rentgenskimi žarki in na ta način ustvarjeno »živo sliko« na monitorjih nad operacijsko mizo.

V nekaterih primerih pa se za vodenje posega uporabi tudi druga slikovna tehnologija, na primer ultrazvok, in celo računalniška tomografija ali magnetna resonanca. Pri endovenskih ablacijah, o katerih se danes pogovarjamo, se za vodenje posega uporablja izključno ultrazvok in v nobenem primeru metode, ki uporabljajo rentgensko žarčenje.

Kakšne so možnosti zdravljenja krčnih žil? Pridejo pacienti s povrhnjo vensko insuficienco oziroma krčnimi žilami za zdravljenje v roke kirurgom ali interventnim radiologom?

V resnici so možne tri rešitve, tri poti. Ena je povsem konservativna, ki ima tudi svoje mesto in uspehe, to je kompresijska terapija – redno, vsakodnevno nošenje povojev ali kompresijskih nogavic. Redno nošenje nogavic nadzoruje stanje, ga pa ne pozdravi!! Ta pristop je vsekakor domena dermatologov. Od tukaj naprej je možen ali klasičen kirurški pristop, ko žilni kirurg žilo izvleče s kirurškim posegom, ali pa endovensko zdravljenje. S slednjim se je začelo konec osemdesetih let, ko so bili prvi endovenski posegi narejeni predvsem s pomočjo laserja, ki je kot tehnična modalnost med pacienti tudi najbolj prepoznaven – pacienti po kateremkoli endovenskem ablacijskem posegu v pogovoru pogosto rečejo, da so »imeli laser«. V naslednjih letih se je področje razcvetelo s celo paleto različnih endovenskih modalnosti, tovrstne posege pa lahko opravljajo zdravniki različnih specialnosti.

Težave z venami so v populaciji sicer zelo pogoste. Okrog 30 % ljudi ima takšne ali drugačne težave s krčnimi žilami. Po današnjem vedenju je vzrok za nastanek teh krčnih žil predvsem genetski. Torej vzrok teh težav s seboj na svet prinesemo že ob rojstvu. Je pa res, da nekateri faktorji okolja k nastanku krčnih žil pripomorejo. Do razvoja krčnih žil lahko pride prej, če človek opravlja stoječe ali sedeče delo, če je pretežek, pripomore pa recimo še življenjski slog …

Sprožilni faktor je hormonski stres, npr. nosečnost. Stanje se slabša tudi zaradi pogoste, redne izpostavljenosti vročini, recimo v savni ali vroči vodi v toplicah. Ja, to pripomore. Pacienti sami povejo – in to je tudi ena prvih stvari, ki jih pacienti v ambulanti navedejo – da je poleti stanje slabše. Ko so zunanje temperature višje, so tudi njihove težave večje. Na bolezen vpliva dolgotrajno sedenje, že samo sedenje ali pa stoječe delo. Deluje namreč tudi fizika, preprosto.

Endovaskularno zdravljenje bolezni ven je v zadnjih desetletjih zelo napredovalo. Kateri postopek endovenskega zdravljenja najuspešneje uporabljate pri svojem delu?

Priče smo silovitemu tehničnemu razvoju na področju zdravljenja krčnih žil – oziroma razširjenih in insuficientnih povrhnjih ven spodnjih okončin. S tem mislim predvsem na uvedbo minimalno invazivnih metod zdravljenja, ki se izvajajo ambulantno (pacient gre po posegu domov in ni potrebna hospitalizacija). Minimalno invazivna metoda pomeni, da zdravnik poseg izvede v lokalni (tumescentni) anesteziji (filozofija je enaka kot pri posegih v zobozdravstvu, ko zobozdravnik da lokalno anestezijo –injekcijo samo ob zob, ki ga trenutno zdravi, »vrta«), in skozi majhno, do dva milimetra veliko vstopno luknjico na koži; poseg pa ne vključuje nobenih kirurških rezov ali šivanja.

Pooperativni rezultati teh minimalno invazivnih, endovenskih metod zdravljenja so izvrstni, rehabilitacija pacientov pa je v primerjavi s klasičnim kirurškim »strippingom« mnogo manj obremenjujoča – pacient po posegu iz operacijske dvorane dobesedno odkoraka sam, njegova dnevna rutina (razen izogibanja maksimalnim obremenitvam za nekaj tednov) se po posegu ne spremeni! Metod endovenske terapije je več, od termičnih (RadioFrekvenčna Ablacija – RFA, EndoVenska Laserska Ablacija – EVLA, ablacija z vodno paro – EVSA), nato mehano-kemične metode do najmodernejše metode zapiranja insuficientnih ven z lepljenjem!

Sistem ablacije s pomočjo cianoakrilatnega lepila je najnovejša in najmanj invazivna metoda zdravljenja povrhnje venske insuficience. Bistvo posega je zapiranje insuficientne, bolne velike ali male safenske vene z cianoakrilatnim gel-lepilom. Poseg traja dobre pol ure, dolgoročni rezultati oziroma uspešnost pa je popolnoma primerljiva z ostalimi metodami endovenske ablacije. Ob tem pa obstajajo še razlike, oziroma dodatne prednosti, ki jih ima metoda cianoakrilatnega lepila celo v primerjavi z drugimi malo invazivnimi endovenskimi posegi: za poseg ni potrebna niti lokalna (tumescentna) anestezija ob tretirani veni – saj je lepljenje lumna žile popolnoma neboleče; uporaba kompresijske nogavice po posegu pa ni potrebna, oziroma je v nekaterih primerih – glede na odločitev zdravnika – ta karseda skrajšana – največ nekaj dni.

Katere pa so primerne indikacije za uporabo tega modernega postopka? Obstajajo morda tudi kontraindikacije – primeri, ko uporaba cianoakrilatnega lepila ni primerna?

Po dosedanjih izkušnjah so kandidati za enega od zgoraj omenjenih postopkov vsi pacienti, ki imajo značilne oblike venske insufcience – torej tako imenovano sfenofemoralno ali pa safenopoplitealno vensko insuficienco. Termoablacijske metode imajo nekoliko širše indikacijsko področje, saj jih je mogoče in smiselno izvesti skoraj v vseh primerih venske insuficience. Primernejša situacija za uporabo cianoakrilatnega lepila je insuficientna velika ali mala safenska vena, ki je široka do 12 mm, relativno ravnega poteka ter z manjšimi ali brez dodatnih pritokov ali podkožnih varikozitet.

Uporabi cianoakrilatnega lepila se je dobro izogniti pri pacientih, ki so znani alergiki, tistim z alergijsko predispozicijo ali celo z znano alergijo – še posebej, če gre za znano alergijo na cianoakrilate (slednji so npr. sestavni del lepila za trepalnice ali umetne nohte). Druga skupina pacientov, pri katerih uporaba cianoakrilatnega lepila za tretma venske insuficience ni primerna, so pacienti s kroničnimi vnetnimi črevesnimi boleznimi (KVČB) – na primer s Crohnovo boleznijo ali ulceroznim kolitisom.

Glede anatomskih omejitev cianoakrilatnega lepila je tak faktor zagotovo širina safenofemoralnega ustja, ki je večja od 2 cm – prav tako pa nekatere anatomske variante safenofemoralnega ustja in vtoka sprednje akcesorne veje, prisotnost intraluminalnih trabekulacij v lumnu velike ali male safenske vene (kot posledice predhodne tromboze ali sklerozacije s peno, lahko pa tudi stanja po predhodnem kirurškem posegu z visoko ligaturo in strippingom VSM). Našteta stanja zelo otežijo ali onemogočijo prehod katetra za aplikacijo cianoakrilatnega lepila – ter posledično seveda tudi učinkovito lepljenje, zapiranje lumna žile. Relativna kontraindikacija za tovrstni poseg je tudi zvijugan potek vene, ki jo nameravamo tretirati.

Kakšne so vaše izkušnje – tako kratko- kot dolgoročne – s postopkom endovenskega lepljena? Kakšna je učinkovitost, kateri so morda neželeni stranski učinki? Kateri pacienti se najpogosteje odločajo za tovrstno terapijo?

Naše izkušnje, in še pomembneje, izkušnje naših pacientov z uporabo postopkov endovenske ablacije so izvrstne. Pacienti največkrat navajajo majhne in kratkotrajne bolečine po posegu, velik pa je delež pacientov, ki bolečin po posegu sploh nimajo. Vrnitev k običajnim družabnim in službenim dejavnostim je zelo hitra, ponovitev težav z razširjenimi in insuficientnimi venami pa je pomembno manj pogosta, kot se to zgodi po klasičnem kirurškem odstranjevanju (strippingu) insuficientnih ven. Naslednja velika prednost endovenskih metod je kratek potreben čas, v katerem je po posegu potrebno nositi kompresijske nogavice. Po zdravljenju z metodo lepljenja kompresijska nogavica ni potrebna, v nekaterih redkih primerih pa se lahko nosi krajši čas (takrat ko to predpiše zdravnik). Pri termoablacijskih metodah je ta čas pomembno daljši: nogavico mora pacient nositi najmanj sedem do deset dni, glede na odločitev zdravnika pa dalj, do štiri tedne.

Lepljenje ven s cianoakrilatnim lepilom

Naše dosedanje izkušnje z cianoakrilatnim lepilom lepljenja vene so dobre, v vsakem pogledu. Sam poseg ne traja dlje kot pol ure. Za paciente je izrazito neobremenjujoč: za izvedbo ni potrebna niti lokalna, tumescentna anestezija ob veni, potreben je dobesedno en sam vbod skozi kožo – za uvajanje katetra v veno. Po zapiranju debla vene s cianoakrilatnim lepilom pride do draženja, vnetne reakcije žilne stene na vneseno lepilo, kar preko kaskade dogodkov na koncu pripelje do trajnega fibroziranja in zaprtja lumna vene. Vedno znova fascinira: z ultrazvokom videti in takoj po posegu potrditi zaprto, optimalno tretirano veno, brez patološkega pretoka krvi – in opazovati pacienta, ki sam odkoraka iz operacijske dvorane, tako rekoč le z obližem na mestu uvajanja katetra! Še posebej, ko poseg lepljenja vene primerjamo s klasičnim kirurškim strippingom … Gre za bleščeč primer napredka v tehnikah minimalno invazivnih posegov!

Neželeni učinki so zelo redki: na primer, v do sedaj po celem svetu izvedenih več kot 200.000 lepljenjih še ni bil objavljen noben zaplet s težjo alergijsko reakcijo. Poznana je sicer hipersenzitivna reakcija (tip IV), ki se kaže s prehodno rdečico kože in srbežem, klinično je videti kot flebitis, vendar pa pacient ob tem nima nikakršnih bolečin. Zaplet se zdravi simptomatsko, z uporabo nesteroidnih antirevmatičnih zdravil (NSAID) ali antihistaminikov, po potrebi. V študiji VeClose niso bili zaznani nikakršni dolgotrajajoči stranski učinki, niti povezani z posegom niti z vrsto uporabljene modalnosti ablacije.

Katere so prednosti postopka lepljenja glede na druge vrste ablacije, ki se uporabljajo za endovensko zdravljenje povrhnje venske insuficience?

Največja prednost postopka ablacije z lepilom je, da je za izvedbo postopka potreben le en vbod lokalne anestezije (urtika) na mestu uvedbe katetra – kar pomembno skrajša trajanje postopka, ter da je neboleč in za pacienta neobremenjujoč. Nadalje, pri izbranih pacientih po posegu ni potrebna kompresijska terapija – to omogoča hitro vrnitev k običajnim dnevnim dejavnostim. Seveda se telesno zelo dejavnim pacientom, rekreativcem, športnikom, svetuje postopno stopnjevanje napora in obremenitev po enem do treh tednov po posegu.

Ker tumescentna anestezija ni potrebna in je učinek lepljenja omejen na znotrajžilni prostor in zato ni možnosti negativnih učinkov na živce, arterije ali druga ob veni ležeča tkiva – v nasprotju s termalnimi metodami ablacije (laser, RF) – je cianoakrilatno lepilo odličen izbor za tretma podkolenskega segmenta velike safenske vene (vene safene magne) ter male safenske vene za kolenom (vene safene parve). Retrogradno uvajanje katetra v veno in ablacija segmentov vene, ki leže pod rano ter distalno od nje (ulkusa), ali področja lipodermatoskleroze prav tako predstavlja prednost. Zaradi minimalne invazivnosti na mestu vstopa katetra so možne dokaj distalne punkcije – kar bi s termičnimi ablacijskimi metodami že lahko predstavljalo tveganje za poškodbo živca.

Za poseg s cianoakrilatnim lepilom so posebej primerni pacienti, pri katerih je zaradi napredovale (ter sicer optimalno zdravljene) periferne arterijske bolezni (relativno) kontraindicirana kompresijska terapija, pacienti z venskimi ranami, ulkusi (ki zaradi tega stanja težje prenašajo ali pa ne prenašajo kompresijske terapije); tisti, ki si zaradi narave svojega dela ne morejo privoščiti bistvene spremembe svoje dneve rutine; pa tudi tisti, pri katerih je zelo pomemben tudi dober kozmetični učinek po posegu. Prednosti posega ne cenijo samo zdravniki, temveč tudi vsi pacienti, ki prepoznavajo funkcionalne in kozmetične prednosti minimalno invazivnega posega – poslovneži, mladostni in dejavni upokojenci … in še kdo!

Glede na vse povedano se zdi, da cianoakrilatno lepilo ustreza vsem postulatom idealnega terapevtskega sredstva: je učinkovito, z redkimi neželenimi učinki, neobremenjujoče za pacienta …

Treba je povedati, da idealnega, popolnega sredstva zdravljenja v medicini ni. Kot vsaka metoda zdravljenja ima tudi cianoakrilatno lepilo številne prednosti, pa tudi nekatere slabosti oziroma omejitve. Zato sta zelo važni pravilna indikacija in selekcija pacientov, ki so za ta poseg primerni. To je najboljši način, da se izognemo neželenim posledicam in dosežemo dober in dolgotrajen rezultat zdravljenja – v zadovoljstvo pacienta in zdravnika.