Leta 1951 je dr. Miller Fisher opredelil, da je embolizacija zaradi aterosklerotičnega obolenja karotidne arterije eden izmed pomembnih vzrokov možganske kapi. Temu je logično sledil razvoj kirurgije skozi šestdeseta in sedemdeseta leta prejšnjega stoletja, ko se je razvila tehnika operacije karotidne arterije, kot jo poznamo še dandanes. Dr. Eastcott, Thompson in prof. DeBakey so postavili temelje trombendarterektomije karotidne arterije. Pri tem gre v osnovi za mehanično odstranitev plaka, nato pa za zakrpanje arterije s krpico, ki je dandanes praviloma iz umetnega materiala.

Znanstveno preverjanje smiselnosti in učinkovitosti teh posegov se je pričelo intenzivneje porajati šele v osemdesetih letih. Dandanes pa smo priče silovitemu razvoju znotraj žilnih tehnik zdravljenja. Več o tem nam je povedal  asist. Andrej Bergauer, dr. med., specialist na oddelku za žilno kirurgijo v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor.

Avtorica: Vesna Vilčnik

Zakaj pride do zoženja vratnih žil? V kateri starosti se to začne pojavljati, bolj pri ženskah ali moških? Koliko k nastanku žilnih bolezni prispeva dednost?

V največjem številu primerov je vzrok zožitve vratnih žil bolezenski proces v žilni steni, ki ga poznamo pod imenom ateroskleroza. Drugi vzroki so redkejši, mednje štejemo anevrizme – bolezenske razširitve žil (v katerih lahko nastane strdek, ki povzroči zožitev ali celo zaporo), disekcija ali razplastitev žilne stene, fibromuskularna displazija (redka bolezen, ki je nekoliko značilnejša za ledvične arterije) in arteritisi (vnetne bolezni, ki kvarijo žilno steno).

Glede pojavljanja po starosti imamo dokaj solidne podatke iz framinghamske kohorte (bolniki, vključeni v študijo), kjer so zaznali zožitev karotide za več kot 50 %, ki je bila brez vseh simptomov pri okoli 7 % žensk v starosti od 66 do 93 let, ter 9 % moških v isti starosti. Glede dednosti pa odgovor ni ravno preprost.

Gre za poligenetsko obolenje, h kateremu prispeva veliko število polimorfizmov na različnih genih, ob tem pa k temu prispevajo še klasični dejavniki tveganja, kot so povišan krvni tlak, kajenje, povišane vrednosti maščob, kajenje in ostali. Velja se osredotočiti na znane dejavnike tveganja, ki pa jih je danes že mogoče uspešno obvladovati; to so krvni tlak, vrednosti maščob, sladkorja, kajenje.

Kateri simptomi še opozarjajo na zožitev vratnih žil poleg utrujenosti, zadihanosti in omotice? Kako pomembne so redne kontrole?

Utrujenost, zadihanost in omotica nikakor niso glavni opozorilni znaki, ki bi neposredno kazali na zožitev vratnih žil. Zožitev vratnih žil je zgolj ena izmed posledic veliko obsežnejšega dogajanja v človeškem telesu, ki je do določene točke naravno – gre za staranje.

Lobstein je ta naravni proces imenoval arterioskleroza; s staranjem arterije izgubljajo svojo elastičnost, notranji žilni sloj se zadebeli, sama stena žile pa poapni – poveča se vsebnost kalcija. Nasproti temu je postavljal patološki proces ateroskleroze, ki je tako po imenu kakor tudi po posledicah zelo podoben naravnemu procesu, vendar je slednji hitrejši, silovitejši in ga tako opredelimo kot bolezenskega.

V kakšni korelaciji sta zožitev vratnih žil in možganska kap?

Povzeto po angleških podatkih lahko rečemo, da je bilo od približno 150.000 kapi na letni ravni zgolj 16.500, se pravi okoli 11 %, takšnih, kjer je bila prisotna zožitev vratnih žil večja kot 50 % in bolniki pred samo kapjo niso imeli prav nobenih simptomov. Po drugi strani pa je v isti skupini bolnikov z možgansko kapjo 20 % takšnih, kjer je bila zožitev manj kot 50-odstotna in bi jo opredelili kot nepomembno.

Z drugimi besedami, verjetnosti možganske kapi ne moremo opredeliti zgolj in preprosto s stopnjo zožitve vratnih žil, čeprav bi nam preprosta logika govorila ravno nasprotno. Takšnih primerov, ko možgani zaradi zožitev ali zamašenosti vratnih žil dobijo premalo krvi in začno zato odmirati, je zelo malo, skupno manj kakor pa 2 %, pa tudi tukaj praviloma ne gre za zamašenost zgolj ene od vratnih žil. Bistveno drugače pa je, kadar je bolnik imel možgansko kap oz. je simptomatski in ima pomembno zožitev vratnih žil – takrat je verjetnost kapi bistveno večja, posegi na vratnih žilah pa slednjo v tem primeru bistveno znižajo.

Ali je zoženje vratnih žil vedno predhodnik zamašenosti?

Praviloma je. Vendar je to vprašanje za »strašenje študentov«, kajti obstajajo tudi izjeme, ko je zamašitev nenadna, žila pa je bila poprej povsem zdrava. Npr. v primeru, če pride do disekcije (razplastitve žilne stene), velikokrat ob poškodbi, se lahko primeri, da se karotidna arterija nenadoma zapre, prej je bila normalna, brez zožitev. Drug tak primer bi bila kirurška podvezava – prekinitev karotidne arterije, kar je v redkih primerih lahko edini izhod v sili. V obeh opisanih primerih zoženje ni bilo predhodnik »zamašenosti«.

Kaj povzroča zamašenost vratnih žil – maščobni plaki? Jih je težko odkriti?

Plaki ali naplastitve, ki povzročajo zožitev vratnih žil, so posledica presnovne motnje žilne stene, dodatno na razvoj prispeva še tok krvi, ki je turbulenten na razcepiščih. To je zgolj ena izmed teorij nastanka aterosklerotične lehe, se mi pa glede na naravo bolezni zdi dokaj verjetna, saj smo tudi pri nekaterih študijah, pri katerih sem sodeloval tudi sam, opazovali povezavo med tokom krvi – se pravi fizikalno hidravličnimi lastnostmi in vplivom na biokemijske procese v celicah, ki so merljivi. Slednji procesi najverjetneje vplivajo tudi na to, kako krhek bo plak, se pravi, ali bo presnovno zelo aktiven in bo mehak ali pa bo čvrstejši, sestavljen bolj iz vezivnega tkiva in naposled obložen s kalcijem in popolnoma trd. Odkrivanje plakov na žilah, ki so dostopne ultrazvočni preiskavi, je sorazmerno preprosto.

Obstaja več vrst preiskav zamašenosti vratnih žil …

Ultrazvočna preiskava je sorazmerno hitra in ob ustrezno usposobljenem izvajalcu tudi zelo natančna, ima pa svoje omejitve. Uporabimo lahko še magnetno resonančno slikanje žilja (MRA), kjer so se tudi razvile zelo napredne tehnike zajemanja slike, vključno z možnostjo prikaza toka krvi ter multidetektorski računalniški tomograf s kontrastom (CTA), kjer je mogoče prikazati žilje.

Kontrastna sredstva, ki se uporabljajo pri računalniški tomografiji ter v določenih primerih tudi pri magnetnoresonačnem slikanju, niso popolnoma neškodljiva. Pri računalniški tomografiji pa je kljub sodobnim aparatom in tehniki slikanja, ki zmanjšuje prejet odmerek sevanja, treba k temu prišteti še sevanje. Uporaba teh načinov prikaza plakov in zožitev žilja mora biti skrbno pretehtana, da korist odtehta tveganja.

Nam lahko poveste nekoliko več o ultrazvočni diagnostiki, ki pomaga odkrivati zoženje in zamašenost vratnih žil?

Sodobni ultrazvočni aparati omogočajo prikaz vratnega žilja ter tudi do žilja v lobanji – ob razumevanju omejitev, ki jih ultrazvočna tehnologija ima. Z ultrazvokom težko prikažemo strukture za debelo kostjo. Kadar je plak popolnoma »okamenel«, se nam lahko prava, pomembna zožitev skriva natanko v tisti senci, ki je ne moremo predreti. Pri ultrazvoku je ob dobrem aparatu in obvladovanju nastavitev ključno tudi tolmačenje tega, kar smo videli in izmerili.

Nastavitve in ustrezno zajemanje slike so pomembni tudi pri CTA, še zlasti pa MRA, vendar je pri teh preiskovalnih tehnikah marsikaj mogoče dokaj dobro protokolirati. Ultrazvočna preiskava se tukaj razlikuje od ostalih po tem, da si med preiskavo v najtesnejšem stiku z bolnikom, osredotočiš se lahko na podrobnosti in se večkrat vrneš na mesto, ki bi ga rad natančneje raziskal. Ultrazvočno preiskavo pogosto opredeljujemo kot podrejeno preiskavo računalniški tomografiji in MRA. Pri obravnavi žilnih bolezni pa mora biti ultrazvočna preiskava predvsem komplementarna drugim slikovno diagnostičnim metodam.