O razjedah na nogah, predvsem kroničnih, njihovi oskrbi in novih materialih za oskrbo razjed smo govorili z dr. Vesno Breznik, dr. med., spec. dermatovenerologije iz UKC Maribor. Klinične izkušnje in večina raziskav kažejo, da se razjede hitreje celijo, če uporabljamo moderne obloge, ki omogočajo vlažno celjenje, v nasprotju s suhimi gazami ali mrežicami.

Avtorica: Vesna Mlakar

Kateri so najpogostejši vzroki za ta pojav?

Najpogosteje, kar v 60 % primerov, so vzrok za razjede na golenih in stopalih žilne bolezni oz. bolezni ven. Približno 10 % razjed nastane zaradi bolezni arterij, 10 % pa zaradi kombinacije obeh. Sledijo jim razjede zaradi sladkorne bolezni, kjer gre za kombinacijo prizadetosti manjših žil in živcev, in razjede zaradi pritiska – preležanine, ki najpogosteje prizadenejo slabo pokretne in kritično bolne osebe – to so nevrološki in onkološki bolniki ter tisti, ki se zdravijo v intenzivnih enotah. Okrog 10 % kroničnih razjed je povezanih z redkejšimi boleznimi, kot so različna vnetja kožnih žil, avtoimunske bolezni, okužbe, kot je šen, maligne in presnovne bolezni ter drugo.

Kaj so pravzaprav »razjede na nogi«?

Laično poimenovanje »razjede na nogi« se nanaša na razjede na golenih in stopalih, ki predstavljajo najpogostejšo lokacijo razjed in se praviloma slabo celijo ter zato pogosto postanejo kronične. Po definiciji trajajo kronične razjede več kot šest tednov. V nasprotju s kroničnimi se akutne razjede spontano zacelijo v nekaj tednih. Kronične razjede predstavljajo veliko breme za bolnike in njihove družine kot tudi za zdravstveni sistem in zavarovalnico. Najpogosteje se pojavljajo pri starejših bolnikih z več pridruženimi boleznimi in za njihov nastanek je neredko odgovornih več vzročnih dejavnikov, ki jih včasih ne moremo popolnoma odpraviti.

Kam po diagnozo in pomoč zaradi kronične razjede?

Kronične razjede praviloma začne obravnavati izbrani družinski zdravnik, pogosto pa je za postavitev vzročne diagnoze in zdravljenje potrebna napotitev k dermatologu, žilnemu ali plastičnemu kirurgu. Ob prvem stiku z bolnikom s kronično razjedo zdravnik opredeli potencialni vzrok in predpiše lokalno zdravljenje: čiščenje, oblogo in povoj. Pri tem ne sme pozabiti na protibolečinsko zdravljenje, saj razjede po navadi bolijo in lahko povzročajo nepotrebno trpljenje, nespečnost in s tem zelo slabo kakovost življenja bolnikov in njihovih svojcev. Zaželeno je, da se pri razjedah, ki se ne celijo, čim prej opravi ultrazvočna preiskava ven in/ali arterij na spodnjih okončinah ter laboratorijske preiskave krvi za opredelitev dejavnikov, ki pogosto povzročajo in/ali zavirajo celjenje razjed: slabokrvnost, okužba, nedohranjenost, sladkorna bolezen in povišane serumske maščobe.

Kako se pravilno oskrbi razjedo na nogi?

Naša koža in kronične razjede so poseljeni s pestro mikrobno floro, predvsem bakterijami, pa tudi virusi in glivami, ki so večinoma koristni ali neškodljivi prebivalci, nekateri pa predstavljajo tveganje za okužbo. Zato je popolnoma nepotrebno umivanje kroničnih razjed s sterilno raztopino, kot je na primer fiziološka raztopina. Primerno in tudi potrebno je, da se kronične razjede ob prevezah umijejo z milom in pitno vodo, še najbolje pod blagim curkom mlačne vode. Ker je na razjedah večinoma prisoten zasušen izloček, ga je treba dosledno odstranjevati z gazo ali s posebnimi pripomočki za čiščenje razjed.

Katero milo je primerno za umivanje razjed?

Uradnih priporočil ali smernic o tem nimamo. Ker je pH-vrednost zdrave kože nizka, to pomeni pod 5, je najbolje izbrati milo z nizkim pH. Hkrati pa menim, da kratkotrajen stik razjede z milom najverjetneje nima pomembnega vpliva na celjenje. Preveze razjed svetuje zdravnik, izvede pa medicinska sestra v bolnišnici, zdravstvenem domu ali na bolnikovem domu, če gre za težje pokretnega bolnika.

Ali lahko prevezo kronične razjede opravimo sami?

Da. Poznamo bolnike ali njihove svojce – največkrat so to ženske, ki si želijo in tudi zmorejo popolnoma sami opraviti prevezo kronične razjede ter tako ohranijo samostojnost. Bolnike in svojce poučimo o pravilnem čiščenju razjede in okolice, nameščanju oblog in povojev ter opozorimo na znake slabšanja razjede, ko je potrebno, da se posvetujejo z zdravnikom. To so vročina, mrzlica, intenzivnejše bolečine, obilnejši izcedek, rumene ali zelene obloge, neprijeten vonj in večanje razjede. Stanje razjede spremljamo na kontrolnih pregledih.

Kako ocenjujete vpliv epidemije covida-19 na kronične razjede?

Zanimivo je, da imajo kronične razjede in težek potek okužbe z novim koronavirusom (SARS-CoV-2) skupne dejavnike tveganja: starost, sladkorna bolezen, arterijska hipertenzija, debelost, kronična ledvična bolezen. Pri oskrbi teh najranljivejših bolnikov je zato v času epidemije covida-19 najpomembnejše preprečevanje širjenja okužbe s strani zdravstvenega osebja na bolnika in obratno.

Zaradi potrebne medsebojne razdalje in ukinjanja nenujnih zdravstvenih obravnav v prvem in drugem valu epidemije so bili odpovedani nekateri pregledi in prevezi bolnikov s kroničnimi razjedami v ustanovah in na domu. Bolniki in njihovi svojci so bili takrat primorani prevezovati razjede sami, takšni prevezi pa so bili včasih opravljeni redkeje in nepravilno, kar je v nekaterih primerih privedlo do okužbe razjede, upočasnitve celjenja ali celo poslabšanja stanja razjed. Ker je tveganje za prenos okužbe z novim koronavirusom in drugimi mikrobi najmanjše, če bolnik ostane doma, smo tudi dermatologi in drugi zdravniki, ki obravnavamo bolnike s kroničnimi razjedami, deloma prešli na telefonske posvete in posvete po elektronski pošti.

Katere obloge za hitrejše celjenje razjed poznamo?

Naše klinične izkušnje in večina raziskav kažejo, da razjede hitreje celijo, če uporabljamo moderne vpojne obloge, ki omogočajo vlažno celjenje, v nasprotju s suhimi gazami ali mrežicami.

Na trgu imamo trenutno več kot 3000 različnih oblog za celjenje, najpogosteje pa v klinični praksi uporabljamo obloge iz petih glavnih skupin: hidrogele, hidrokoloide, alginate/karboksimetilcelulozo, pene in filme.

Jih lahko nekoliko podrobneje opišete?

Hidrogeli so sestavljeni iz vode in pektina oziroma škroba ter jih uporabljamo za vlaženje razjede in mehčanje nevitalnega tkiva v dnu. Alginati oziroma karboksimetilceluloza lahko vpijejo veliko izločka iz razjede in tako tvorijo gel, ki vlaži in čisti razjedo. Pene so narejene iz sintetičnih poliuretanov in silikona ter so primerne za razjede z veliko ali malo izločka ter omogočajo toplotno izolacijo. Filmi so tanke prozorne obloge v lističih ali razpršilu, ki so primerni kot sekundarna obloga za pritrditev primarne obloge in za zaščito kože pred poškodbo ali prekomerno vlago.

Hidrokoloidi so sestavljene obloge iz poliuretanskega filma ali pene ter želirajoče učinkovine. So neprepustne za vodo in zrak in jih uporabljamo za razjede z manj izločka, ki potrebujejo avtolitično odstranitev fibrinskih oblog, a niso okužene. Na voljo so tudi kombinirane obloge, v katerih sta združeni dve ali več osnovnih komponent in lahko nudijo boljšo vpojnost in pritrjevanje na kožo. Številne obloge vsebujejo antiseptike oziroma razkužila, kot so medicinski med, jod, poliheksanid, oktenidin, srebro in drugi.

Predpisujemo jih za lokalno zdravljenje okuženih razjed in razjed, ki se ne celijo. Pomembno je, da jih nanesemo šele po tem, ko smo razjedo temeljito umili in mehansko očistili ter da jih uporabljamo za omejen čas, od dva do tri tedne. Večina med njimi je namreč toksična tudi za človeške celice, ob dolgotrajnejši uporabi pa je možen razvoj odpornosti mikrobov nanje. Za zelo ranljivo kožo so najprimernejše obloge s silikonsko neadhezivno plastjo, za razjede z neprijetnim vonjem pa tiste z aktivnim ogljem, medicinskim medom, srebrom ali metronidazolom.

Vse več se govori o »pametnih oblogah«. Nam lahko poveste nekoliko več o razvoju novih oblog?

Razvoj novih oblog za celjenje v 21. stoletju stremi k pametnim in interaktivnim oblogam. Takšne obloge zmanjšujejo vpliv škodljivih encimov proteaz, učinkovito dodajajo rastne faktorje in protimikrobne snovi v rano ali pa imajo vgrajene biosenzorne mehanizme, ki se npr. obarvajo, če pridejo v stik s toksini bakterij, kot sta Pseudomonas aeruginosa in Staphylococcus aureus. Dosedanje raziskave še niso potrdile učinkovitosti teh oblog na večjem številu bolnikov. V sklopu razvoja nanotehnologije so zanimivi miceliji, liposomi in nanofibrile. Nanomateriali se raziskujejo za dostavo zdravilnih učinkovin v razjedo, na primer srebra, dušikovega oksida, antioksidantov, antibiotikov, rastnih faktorjev, zarodnih celic in genske terapije, vendar bo potrebnih še nekaj let razvoja, preden jih bomo morda uporabljali v klinični praksi.

ABC

A Najpogostejši vzroki za razjede na golenih in stopalih so žilne bolezni.

B Razjede je treba umivati z gazo in milom pod tekočo vodo.

C V razvoju so pametne in interaktivne obloge za celjenje razjed.