Srčni spodbujevalnik ali pacemaker je majhna naprava, vstavljena v prsni koš, ki služi uravnavanju nenormalnega srčnega ritma. S pomočjo električnega impulza proži srčni utrip, da se srce krči z normalno frekvenco. Prvi srčni spodbujevalnik je leta 1958 vstavil švedski kardiokirurg Ake Senning v sodelovanju s kardiologom Runejem Elmquistom. Pri nas pa sta bila pionirja srčni kirurg Miro Košak in kardiolog Anton Jagodic, ki sta skupaj s sodelavci leta 1965 vstavila prvi srčni spodbujevalnik bolnici s popolnim preddvorno-prekatnim blokom. Dandanes v Sloveniji vstavijo približno 450 srčnih spodbujevalnikov letno in 50 kardioverter-defibrilatorjev na milijon prebivalcev.

Motnje srčnega ritma

Srčni spodbujevalniki se uporabljajo za zdravljenje motenj srčnega ritma. Motnja srčnega ritma ali aritmija, ki je najpogosteje zdravljena z vstavitvijo srčnega spodbujevalnika, je bradikardija – prepočasen ritem srca. Takrat srce ne more zagotoviti zadostnega pretoka krvi po telesu, kar ljudje občutijo kot utrujenost, težko sapo, vrtoglavico ter občasne izgube zavesti. Pomembna aritmija lahko povzroči tudi izgubo zavesti in smrt.

Razumevanje električnega sistema srca

Srce je sestavljeno iz štirih votlin: desnega preddvora, levega preddvora, desnega prekata in levega prekata. Vsako srce ima svoj električni sistem, ki nadzoruje srčno frekvenco in ritem. Z vsakim srčnim utripom se električni signal razširi iz desnega preddvora v levi preddvor in nato v oba prekata.

S potovanjem impulza se srce skrči, kar deluje kot črpalka, ki požene kri po telesu (kri potuje iz obeh preddvorov, s krčenjem prekatov pa nadaljuje svojo pot v aorto in naprej). Električni signal pri zdravem srcu izvira iz skupine celic, imenovanih sinusni vozel, ki se nahajajo v desnem preddvoru (t. i. glavni pacemaker). Glavni pacemaker določa, s kakšno frekvenco se bo naše srce krčilo. Ko električni impulz potuje z vrha srca proti dnu, le-ta koordinira, kdaj se bo vsaka celica v srcu skrčila.

Kako deluje srčni spodbujevalnik?

Trajni srčni spodbujevalnik je implantiran (vsajen) v telo, s srcem pa ga povezujeta ena ali dve elektrodi. Sestavljen je iz baterije, računalniškega generatorja in žic s senzorji (elektrode). Ohišje pulznega generatorja je iz titanija, v notranjosti pa so mikroprocesor (majhen računalnik), litij-srebrova baterija in električno vezje. Elektroda je žica, narejena iz srebra, platine in iridija. Izolirana je s silikonom. Srčni spodbujevalnik zaznava in nadzoruje frekvenco in ritem srca.

Elektrode zaznavajo električno aktivnost, ki pošiljajo informacijo računalniku v generatorju. Če je ritem nenormalen, računalnik pošlje generatorju impulz, ki preko žic potuje do srca. Na tak način spodbujevalnik generira srčni utrip oziroma ritem.

Zdravnik lahko s pomočjo programatorja (poseben računalnik) preko magnetne ročke neinvazivno komunicira s srčnim spodbujevalnikom v podkožju. Nastavi lahko parametre, kot sta frekvenca in amplituda stimulacije, iz srčnega spodbujevalnika pa lahko tudi pridobi nekatere podatke, kot je npr. iztrošenost baterije, število izrednih utripov, gibanje srčne frekvence v določenem obdobju, usklajenost ali neusklajenost krčenja preddvorov in prekatov ipd. Podatki so lahko koristni in pomagajo pri nadaljnjem zdravljenju bolnika.

 Prvi spodbujevalniki so spodbujali s stalno frekvenco, ne glede na ohranjeno lastno bitje srca. Tako se je lahko zgodilo, da je spodbujevalnik dal svoj dražljaj v t. i. ranljivi fazi, kar je lahko sprožilo nevarno motnjo ritma. Kljub vsemu pa takih dogodkov ni bilo veliko, predvsem zato, ker so se običajno zgodili le pri dovzetnih posameznikih. Zato ta način spodbujanja ni povzročil veliko neželenih ali celo usodnih aritmij.

Pa vendar je danes zastarel, namreč v ospredje so prišli spodbujevalniki, ki ne generirajo impulza, če zaznajo bolnikov lastni utrip. Kadar je bolnikova srčna frekvenca dovolj visoka, se ne vključuje. Spodbujevalnik ima sposobnost zaznavati bolnikov utrip in zavirati svoje impulze. Nadaljnji napredek tehnologije je omogočil, da spodbujevalnik z dvema elektrodama zaznava in spodbuja preddvore in tudi prekate.

Izpeljanka sistema z dvema elektrodama pa je spodbujevalnik z eno samo elektrodo, ki v svojem zgornjem delu zaznava preddvore, v spodnjem pa stimulira prekat. Impulzi koordinirajo krčenje obeh prekatov. Ta vrsta srčnega spodbujevalnika se imenuje tudi srčni resinhronizator oz. kardioverter – defibrilator.

Zdravi hudo motnjo srčnega ritma, ki se pojavi občasno, pogosto pa je smrtna. V tem primeru spodbujevalnik sproži impulz visoke energije, ki konča aritmijo. Danes so srčni spodbujevalniki kombinacija aparata z dvema elektrodama in možnostjo stimulacije preddvorov in prekatov, poleg tega pa ima vgrajen senzor za prilagajanje srčne frekvence.

Ločimo začasno in trajno elektrostimulacijo srca. Začasna elektrostimulacija je lahko terapevtska, kadar gre za motnjo ritma s počasnim srčnim utripom, ob kateri ima bolnik težave ali je ogrožen. Srce lahko stimuliramo tudi preventivno, kadar sumimo, da bo prišlo do poslabšanja prevodnih motenj. Najpreprostejša je transkutana stimulacija srca.

Pri tej metodi stimuliramo srce preko dveh večjih kožnih elektrod. Zaradi bolečega posega uporabimo analgetik. Transkutano stimulacijo uporabljamo pri prehodnih urgencah, kot so motnje ritma po srčnem infarktu, pri aritmiji zaradi zdravil ali začasno po srčni operaciji. Začasno lahko uporabimo tudi transvenski srčni spodbujevalnik, ki pa ga odstranimo, ko težave izzvenijo oz. ga uporabimo premostitveno, dokler ne vstavimo trajnega srčnega spodbujevalnika.

Vstavitev srčnega spodbujevalnika           

Prve srčne spodbujevalnike so vstavljali s kirurškim posegom, pri katerem so odprli votlino prsnega koša (torakotomija). Danes veliko večino elektrod spodbujevalnikov vstavijo preko ven (transvensko), spodbujevalnik pa namestijo v podkožju pod desno ali levo ključnico. Vstavitev srčnega spodbujevalnika je manjša operacija, ki poteka v lokalni anesteziji (omrtviči se le mesto v bližini žile, skozi katero zdravnik vstavi spodbujevalnik).

Po uvedbi žic z rentgenskim slikanjem preverijo, ali žice ležijo na pravem mestu v srcu. Nato skozi nekaj centimetrski rez na koži pripravijo žepek, v katerega vstavijo srčni spodbujevalnik in ga priključijo na žice. Sledi test z računalnikom, s katerim preverijo, če srčni spodbujevalnik pravilno deluje ter na koncu rano še zašijejo. Okrevanje je hitro in bolnik gre lahko domov po enodnevnem opazovanju.