Otekanje okončin (edem) ni samo posledica kroničnega venskega popuščanja, temveč  neredko okončine otečejo zaradi zastajanja limfe v tkivih –­ limfedema. Limfa je z beljakovinami in z maščobami bogata brezbarvna ali rahlo rumenkasta tekočina, ki teče iz tkiv po limfnih žilah (mezgovnicah) proti srcu in se v prsnem košu izliva v venski obtok.

Z limfno tekočino se odstranijo presnovni odpadni produkti in vnetni delci iz perifernih tkiv. Limfa prek limfnih kapilar prehaja v večje limfne žile, ki tečejo ob krvnih žilah. Limfne kapilare se združujejo v manjše limfne žile (prekolektorji), le-te pa v večje (kolektorji), ki vsebujejo zaklopke, ki preprečujejo povratni tok limfe in gladka mišična vlakna, ki potiskajo limfo v pravo smer. Ob limfnih žilah ležijo limfni vozli ali bezgavke, ki limfo čistijo in filtrirajo ter tvorijo imunske celice limfocite, ki imajo pomembno vlogo pri obrambi telesa pred okužbami. Vsi verjetno vemo, da so povečane bezgavke posledica vnetja v okoliškem tkivu, ker se v njih izvaja imunski odgovor. Zaradi motenega pretoka limfe najprej otečejo spodnje okončine, nekoliko redkeje zgornje okončine, oteče lahko tudi obraz, trup in celo notranji organi.

Vzroki so številni

Primarni limfedem je lahko prirojen in podedovan. Primarni limfedem se razvije, ker se nekatere limfne žile niso razvile oziroma so slabo razvite in preozke. Limfedem je v tem primeru lahko prisoten že ob rojstvu, lahko pa se razvije v otroštvu ali šele v puberteti.

Sekundarni limfedem se razvije:

• zaradi poškodbe limfnih žil (npr. pri zlomu noge),
• pritiska na limfne žile od zunaj (npr. s tumorji),
• zamašitve limfnih žil (zaradi okužbe ali s tumorskimi celicami ob metastaziranju),
• zaradi kroničnega vnetja in okužbe v tkivih (ponavljajoči šeni spodnjih okončin, v tropih zaradi parazitoze filiariaze),
• pogosto se razvije tudi po obsevanjih rakavih tvorb in kemoterapiji,
• limfedem zgornjih okončin se najpogosteje razvije po zdravljenju raka dojke, še posebej, če so bile odstranjene bezgavke v pazduhah,
• lahko se pojavi ob kroničnem venskem popuščanju – flebolimfedem,
• lahko prizadene le eno okončino ali obe hkrati.

Kako nastane?

Limfedem se običajno razvija postopoma, v več stadijih. V latentnem stadiju oz. stadiju 0 bolnik še nima subjektivnih težav, čeprav limfni sistem ne deluje več zadovoljivo in so limfne žile že poškodovane. Ko limfni sistem dekompenzira, latentni stadij postopoma napreduje v  klinični stadij 1. Prizadeta okončina postane otekla, bolnik ima občutek težkih nog oz. rok. Podobno kot pri kroničnem venskem popuščanju se oteklina zmanjša ali celo izgine ob dvigu okončine ter je mehka in vtisljiva. V prizadetih tkivih potekajo zaradi kopičenja limfne tekočine kronični vnetni procesi, tvori se vezivno tkivo (fibroza) in proces preide v klinični stadij 2. V kliničnem stadiju 2 oteklina ni več mehka, vtisljiva in se ne zmanjša ob dvigu končine. Koža postane trda, sklerotična in belkaste barve. Če limfedema ne zdravimo pravočasno in pravilno, limfedem napreduje v klinični stadij 3 oz. elefantizem. Okončina je močno otekla, koža je trda, sklerotična, z bradavičastimi tvorbami (papilomatoza) in zelo občutljiva za poškodbe in okužbe. Najpogostejše sekundarne okužbe so šen (erizipel) ter glivične in herpetične okužbe. Ponavljajoče okužbe poslabšajo limfedem in razvije se začarani krog. Lahko se razvijejo tudi globoke razjede, ki se zelo težko zdravijo.

Ob pojavu šena postane koža pordela, vroča in močno boleča na dotik. Ob tem ima bolnik povišano telesno temperaturo in se slabo počuti. Na glivično okužbo kože stopal in nohtov nog moramo pomisliti ob pordeli luščeči koži stopal in zadebeljenih, deformiranih nohtih.

Herpetični izpuščaj se običajno kaže z mehurčki in drobnimi erozijami. Limfedem se redko razvije zelo hitro in čez noč, le maligni limfedem napreduje zelo hitro. Ob sumu na limfedem je potreben skrben pregled pri specialistu, ki za postavitev natančne diagnoze naredi ultrazvok trebuha, scintigrafijo limfnega žilja, MRI, CT idr.

Zdravljenje

Uspeh zdravljenja je večji, če začnemo zdraviti limfedem v začetnih stadijih, ko so spremembe še povratne. V prvi dekongestivni stopnji poskušamo zmanjšati obseg okončine in iztisniti zastalo limfno tekočino iz tkiv. Sledi vzdrževalna stopnja, ko doseženo optimalno stanje poskušamo trajno vzdrževati z ustreznimi postopki zdravljenja.

Z ročno limfno drenažo spodbujamo pretok limfe in pomagamo limfnemu sistemu, da odvede odvečno limfno tekočino iz tkiv. Izvajajo naj jo izkušeni in posebej usposobljeni terapevti. Ročna limfna drenaža ni enaka ročni klasični masaži. Pri ročni limfni drenaži terapevt izvaja nežno masažo tkiva. Začne na vratu in prsnem košu, da naredi prosto pot limfi iz okončin. Strojna limfna drenaža ni ustrezna, ker je težko nadzorovati moč pritiska in pogosto dodatno poškoduje drobne limfne žile. V dekongestivni stopnji izvajamo drenažo 1- do 2-krat dnevno, v vzdrževalni stopnji pa 1- do 3-krat tedensko.

V dekongestivni stopnji uporabljamo tudi kratkoelastične kompresijske povoje, s katerimi pomagamo mišični črpalki, da ob gibanju odstranjuje odvečno tekočino iz tkiv in pospešuje pretok limfe po limfnih žilah. Povijanje mora biti pravilno, ne sme ovirati krvnega pretoka in gibanja sklepov.

V vzdrževalni stopnji se najpogosteje uporabljajo kompresijske nogavice oz. rokavice in narokavniki, ki so ustrezno tkane in narejene po meri bolnika. Kompresijske nogavice in rokavice so za bolnika bolj praktične za nameščanje in odvijanje. Bolnik mora izvajati tudi posebne telovadne vaje.

Pomebna je ustrezna nega

Zelo pomembna je tudi ustrezna nega kože, da preprečimo nastanek okužb in poškodb. Glivične okužbe stopal in herpetične okužbe kože so pomembno vstopno mesto za druge mikrobe in posledični nastanek šena in drugih okužb, ki sprožijo začarani krog napredovanja limfedema. Bolnik uporablja tudi običajna negovalna mazila in kreme. Na prizadeti okončini je odsvetovana nošnja ure in nakita, ker bi lahko ovirali limfni pretok. Odsvetovano je tudi jemanje krvi in injekcij na prizadeti okončini, ker lahko nastale drobne ranice olajšajo vdor mikrobov v kožo in podkožje. Prav tako morajo biti bolniki pozorni na pike žuželk. Pri delu naj bolnik uporablja zaščitne rokavice, svetovana je tudi zmerna fizična dejavnost. Izogibati se je treba soncu in višjim temperaturam, npr. v bazenih in savnah. Priporočena je uravnotežena prehrana z dovolj tekočine (predvsem vode in nesladkanega čaja). Ker vsak psihični stres vpliva tudi na krčenje žil, so priporočene različne sprostitvene metode.

Lipedem

Nastane zaradi prekomernega in neenakomernega kopičenja maščobe v podkožju in ni posledica prekomernega hranjenja in posledično prekomerne telesne teže. Najpogosteje se maščobne celice nakopičijo okoli bokov, stegen in meč, zato lipedem imenujemo tudi sindrom jahalnih hlač. Redkje se maščobne celice prekomerno nakopičijo po nadlahteh in podlahteh. Natančen vzrok za nastanek lipedema ni znan. Predvideva se, da nastane kot posledica nepravilnega delovanja hormonov, saj se pojavlja predvsem pri ženskah in pogosteje v nekaterih družinah. Maščobne celice se običajno začnejo prekomerno kopičiti v puberteti ali med nosečnostjo. Značilno je, da niso otečena stopala. Maščobne celice lahko ovirajo pretok limfe, zato se pridruži še limfedem, nastane lipolimfedem. Obseg okončine se poveča, oteče tudi stopalo.

Ali laho zdravimo?

Potrebno je vzdrževanje ustrezne telesne teže, vendar so odsvetovane radikalne diete in postenje, saj niso učinkovite, temveč organizem le oslabijo. Potrebna je ustrezna kompresija s pravilno izbranimi kompresijskimi nogavicami in redna športna aktivnost (predvsem hoja, plavanje in kolesarjenje). Ob pridruženem limfedemu poteka zdravljenje tudi z ročno limfno drenažo. Pri nekaterih bolnicah pomaga tudi zdravljenje z infrardečimi žarki, ki pospešijo mikrocirkulacijo v podkožnem maščevju. V izjemnih primerih je potrebna tudi kirurška liposukcija, ki jo lahko opravi le ustrezno usposobljen plastični kirurg.

Marec 2013