Rak dojk je najpogostejši rak pri ženskah. Pri nas zboli skoraj 1.600 žensk na leto, v večini primerov se to zgodi po 50. letu.

V Sloveniji se je že leta 2008 pričel državni program Dora, program za odkrivanje raka dojk, ki od leta 2018 pokriva celotno državo. Cilj tega programa je zmanjšanje umrljivosti za rakom dojk med ženskami, starimi od 50 do 69 let, za 25 do 30 %. Več kot očitno je cilj dosežen, saj se delež rakov dojk, ki so odkrite v začetni fazi, povečuje. V okviru programa so ženske na mamografijo vabljene vsako drugo leto.

Avtorica: Adrijana Gaber

Pogovarjali smo se s Kajo Cankar, dr. med., specializantko internistične onkologije. Zanimalo nas je, kaj pravzaprav pomeni zgodnji rak dojk. »Zgodnji rak dojk je tisti, ki ga je mogoče še operirati. Lahko je omejen na dojko ali pa je že lokalno napredoval. Na splošno je približno 90 % rakov dojk odkritih v zgodnji fazi. Od teh je več kot polovica omejenih na dojko, pri 30 % pa so ob diagnozi že prisotni zasevki v regionalnih pazdušnih bezgavkah,« je pojasnila ter potrdila, da pojavnost zgodnjih rakov, ki so omejeni na dojko, narašča. »To je dober pokazatelj tega, da državni presejalni program Dora dobro opravlja svojo nalogo. Najpogostejši znak raka dojk je neboleča zatrdlina v dojki, ki se s ciklusom ne spreminja. Taka sprememba zahteva nadaljnjo diagnostiko. Večina rakov dojk, odkritih v okviru programa DORA, je tako majhnih, da jih odkrijemo, že preden postanejo tipni.«

Diagnostika in zdravljenje

Kot je povedala naša sogovornica, je pri vsaki tipni zatrdlini v dojki najprej treba opraviti slikovne preiskave, ključna preiskava je mamografija, ki jo dopolnjuje ultrazvočna preiskava dojk. »Slikovne preiskave opredelijo obseg bolezni. Pod kontrolo ultrazvoka se odvzame vzorec tumorja za histološko preiskavo. Na tumorskem tkivu patolog opredeli značilnosti tumorja, kot so stopnja malignosti, izraženost hormonskih receptorjev (estrogenski in progesteronski receptorji) in status HER-2, kar so ključni podatki za načrtovanje zdravljenja.«

Kako potem steče zdravljenje? »O načinu zdravljenja raka dojk v zgodnji fazi se odločamo v multidisciplinarnem timu. Pri odločitvi upoštevamo zgoraj naštete značilnosti, poleg tega pa tudi splošno zdravstveno stanje bolnice, pridružene bolezni ter želje bolnice. Bolnice s tumorji, manjšimi od dveh centimetrov in brez prizadetosti pazdušnih bezgavk, praviloma zdravimo z začetnim kirurškim zdravljenjem. Če je mogoče, se odstrani le del dojke, v nekaterih primerih pa je treba odstraniti celo dojko. V tem primeru ima bolnica možnost rekonstrukcije dojke, ki je lahko odložena ali pa takojšnja,« pojasnjuje dr. Cankar in dodaja, da se o tem ob pogovoru z bolnico odloči kirurg, najpomembnejše merilo pri odločanju pa sta tip raka in obsežnost raka.

Po operaciji patolog še enkrat pregleda odstranjeni tumor, natančno pogleda vse rezne ploskve in opredeli, ali je tumor v celoti odstranjen. Večina bolnic potrebuje tudi pooperativno, tj. dopolnilno zdravljenje, ki je odvisno od obsega bolezni, značilnosti tumorja in vrste operacije. »V dopolnilnem zdravljenju imamo na voljo sistemsko zdravljenje (kemoterapijo, hormonsko terapijo ali tarčno zdravljenje) in dopolnilno obsevanje.«

Drugače je pri lokalno napredovalem raku. »V tem primeru je prva oblika zdravljenja običajno sistemsko zdravljenje, ki mu sledi operativno zdravljenje. Za takšen pristop se odločimo predvsem pri agresivnejših podtipih raka, kot sta HER-2 pozitiven in trojno negativni rak. S predoperativnim zdravljenjem dosežemo boljši izid bolezni pri bolnicah z agresivnejšimi oblikami raka, zaradi zmanjšanja tumorja pa so možne manj obsežne operacije,« še pove dr. Cankar.

Status HER-2 vpliva na zdravljenje

Kaj pomeni, da je tumor HER-2 pozitiven? »Pri HER-2 pozitivnem raku je na površini tumorske celice prekomerno izražen protein HER-2, katerega vloga je pomembna pri razmnoževanju tumorskih celic. Delež takšnega raka med invazivnimi raki dojk je približno 15 %. Zdravljenje bolnic s HER-2 pozitivnim rakom dojk se zelo razlikuje od zdravljenja HER-2 negativnih. Za to obliko raka imamo na voljo več tarčnih, anti-HER-2 zdravil, ki jih lahko uporabljamo v predoperativnem ali dopolnilnem zdravljenju, v kombinaciji s kemoterapijo. Kemoterapijo in terapijo anti-HER-2 praviloma opustimo le pri tumorjih, manjših od 5 milimetrov, in negativnih pazdušnih bezgavkah, saj pri tej skupini bolnic dobrobit zdravljenja ni bila dokazana,« naša sogovornica podrobno razloži potek zdravljenja.

Novosti pri zdravljenju

Zdravnica izpostavi tudi novosti v sistemskem zdravljenju raka dojk, ki jih je v zadnjih letih precej. »Zdravljenje je postalo bolj usmerjeno in prilagojeno posameznim bolnicam, to imenujemo personalizirani pristop. Cilj zdravljenja je preprečitev ponovitve bolezni in izboljšanje preživetja, v to so usmerjene tudi številne klinične raziskave, ki potekajo po svetu. Pozitivne izsledke teh raziskav prenašamo v klinično prakso. Bolnicam s hormonsko odvisnim, HER-2 negativnim rakom dojk z velikim tveganjem za ponovitev bolezni od marca letos lahko ponudimo dodatek zaviralca CDK 4/6, to je zdravilo, ki ga sicer že nekaj let uspešno predpisujemo bolnicam z metastatskim rakom dojk. Čakamo pa tudi na odobritev drugega zdravila iz te skupine. Dokazano je, da dodatek tega zdravila podaljša čas do ponovitve bolezni, na podatke glede vpliva na podaljšanje preživetja še čakamo.

Pri HER-2 pozitivnem raku dojk smo veseli rezultatov raziskave, ki je pokazala, da je pri bolnicah, pri katerih s predoperativnim sistemskim zdravljenjem ne dosežemo popolnega patološkega odgovora v dojki in pazdušnih bezgavkah, dopolnilno zdravljenje s transtuzumab emtazinom za 50 % zmanjšalo tveganje za pojav oddaljenih zasevkov ali smrt, v primerjavi s skupino bolnic, ki je prejemala le zdravljenje s transtuzumabom.

Za trojno negativni rak dojk, ki je oblika raka, za katerega imamo še vedno najmanjši nabor zdravil in je izid bolezni najslabši, je zdaj na voljo imunoterapija, in sicer zaviralec imunskih kontrolnih točk – pembrolizumab. V obsežni klinični raziskavi je bilo dokazano, da zdravljenje s kombinacijo pembrolizumaba in kemoterapije v višjem deležu vodi do popolnega patološkega odgovora v dojki in pazdušnih bezgavkah, kar je povezano z boljšim dolgoročnim izidom zdravljenja. Zdravilo že uporabljamo v redni klinični praksi.«

Cankar omeni tudi rezultate raziskave, ki je preskušala učinek zaviralca PARP, olapariba, pri bolnicah z dokazano zarodno mutacijo genov BRCA1 ali 2. Dokazala je, da dopolnilno zdravljenje s tem zdravilom izboljša preživetje.

Uspeh zdravljenja

Glede uspešnosti zdravljenja Cankar pove, da smo z zdravljenjem zgodnjega raka dojke v zadnjih letih zelo uspešni. Petletno preživetje bolnic presega 85 %. Žal se bolezen v 15 do 20 % kljub temu ponovi. Možnost ponovitve je najbolj odvisna od podtipa raka. Pri trojno negativnem raku je tveganje za ponovitev najvišje v prvih dveh letih od začetka zdravljenja, pri HER-2 pozitivnem raku se bolezen najpogosteje ponovi v treh do petih letih po zdravljenju, pri hormonsko odvisnem raku dojke je tveganje za ponovitev prav tako najvišje v prvih letih po primarnem zdravljenju, tveganje pa nikoli popolnoma ne izgine. Pri tej vrsti raka so možne tudi zelo pozne ponovitve, za konec še pove naša sogovornica.

Kako poteka mamografija?

Pri slikanju vam vsako dojko kratkotrajno stisnejo med dve plošči in jo nato slikajo dvakrat v različnih projekcijah: v poševni in navpični smeri.

Dojko je treba stisniti zato, da se tkivo razpre in poveča preglednost tkiva, tako lahko prepoznajo že zelo majhne spremembe. Stiskanje dojke traja kratek čas in večinoma ne boli. Nekatere ženske ob tem občutijo nelagodje, le redke tudi bolečino. Pomembno je, da med slikanjem ženska ostane sproščena.

Ali je mamografija lahko nevarna? Mamografija ni nevarna. V stisnjeno dojko potuje malo rentgenskih žarkov. Prav tako stiskanje ne povzroča nastanka raka ali njegovega širjenja v okolico.

Slikanje traja nekaj minut. Pri mamografiji se uporabljajo nizkoenergijski rentgenski žarki. Količina prejetega rentgenskega sevanja je pri eni mamografiji približno desetkrat manjša od CT-preiskave prsnega koša. Presejalna mamografija v organiziranih programih ima večje koristi, kakor je morebitna škoda zaradi izpostavljenosti sevanju.

Mamografija je za zdaj najzanesljivejša preiskava za odkrivanje bolezenskih sprememb dojk. Z njo je mogoče odkriti veliko sprememb, ki pomenijo zgodnjega raka dojk, vendar ne vseh. Razmeroma najmanj se jih s to metodo odkrije pri ženskah, mlajših od 50 let, ki imajo gosto in nepregledno strukturo dojk. Če mamografija ne odkrije bolezni in je torej izvid negativen, je treba še vedno opravljati redno samopregledovanje obeh dojk (enkrat mesečno) in na dve leti ponoviti postopek mamografije.

ABC

A Približno 90 % rakov dojk je odkritih v zgodnji fazi.

B Pri HER-2 pozitivnem raku je na tumorski celici prekomerno izražen protein HER-2, ki vpliva na razmnoževanje tumorskih celic.

C Petletno preživetje bolnic presega 85 %.