Urogenitalni raki se histološko zelo razlikujejo, to pomeni, da je patogenetski razvoj vsakega od njih različen. Tudi če rak izvira iz enega organa, je slika lahko histološko različna. To pomeni, da na primer pri raku ledvic ni nujno, da je rak vedno svetlocelični, čeprav je ta dominanten. Lahko se zgodi, da je kromofobni ali papilarni ali tudi sarkomatoidni rak.

Avtorica: Maja Korošak

»Ti raki se potem klinično obnašajo drugače in do neke mere je tudi zdravljenje drugačno,« je povedala asist. dr. Marina Mencinger, specialistka interne medicine z Onkološkega inštituta Ljubljana. V nadaljevanju je pojasnila, da redke histološke različice raka pomenijo, da imamo zelo malo podatkov, kako jih zdraviti. »Večina kliničnih raziskav vključuje tudi redke rake, jih je pa zelo malo, zato so tudi izsledki raziskav bolj šibki. Zaradi vsega povedanega raka penisa, raka ledvic in raka sečevoda ne moremo uvrstiti v isto skupino. Niti ni nujno, da se rak, ki izhaja iz določenega organa, npr. ledvice, vedno obnaša po pričakovanju.« Pri raku je torej vse bolj pomembno ne samo, od kod izvira, ampak predvsem histološka oblika tega raka in še bolj pomembno je, kakšen je genski podpis tega raka – kakšne so napake v dedni zasnovi v tumorskih celicah in kakšno je mikrookolje,« je pojasnila naša sogovornica.

Metastatski proces

Izvor raka je običajno v nekem organu, po katerem ga tudi poimenujemo. Kot pove dr. Mencinger, pa ima vsak rak metastatski potencial. »To pomeni, da se bodo te celice odlepile od primarnega tumorja, potovale bodo bodisi po limfi ali hematogeno do nekega drugega ugodnega mesta, kjer bodo tvorile zasevek. Tega lahko vidimo dokaj pozno. Da namreč lahko zasevke vidimo s preiskavo CT, magnetno resonanco ali PET-CT-jem, morajo zavzemati določeno velikost,« pojasnjuje zdravnica in dodaja, da moderna medicina preučuje tudi sledenje bolnikov, ki so bili že radikalno operirani in je bil primarni rak kirurško že odstranjen. Sledijo jih ne samo s CT-ji, kjer se iščejo večji zasevki, ampak tudi s krvnimi preiskavami, kjer se išče tumorska DNA. Če se v krvi najdejo tumorske celice ali njihova DNK, to običajno pomeni, da se je bolezen razširila sistemsko. V klinični praksi se ta metoda za zdaj še ne uporablja pri sledenju solidnih tumorjev, v prihodnosti pa se bo zagotovo.«

Metastatski proces se lahko širi lokalno v sosednje organe – rak sečil lahko potuje v raka ledvic, rak ledvice pa v nadledvičnico. Drugo je metastatsko širjenje po limfogeni poti, v periferne ali celo v oddaljene bezgavke. Tretje širjenje pa je hematogeno, po krvi, mesta oddaljenih zasevkov so pri teh rakih precej različna. Katera so? »Pri prostati so najpogostejše mesto oddaljenih zasevkov kosti, 90 % bolnikov z metastazami pri tem raku ima metastaze v skeletu. Pri raku ledvic so najbolj na udaru pljuča, neredko tudi osrednje živčevje in prav tako tudi kosti. Rak mehurja lahko invadira zadnje črevo, v bezgavke, v jetra, v pljuča in tudi v kosti. Rak penisa se najpogosteje razširi v periferne bezgavke, v oddaljene bezgavke, v jetra in pljuča.«

Dr. Mencinger še pove, da rakave celice pri vsakem raku pogosteje najdejo ugodno mesto v določenih organih, a ne vemo, zakaj. »Ne vemo, na primer, zakaj rak prostate tako pogosto zaseva v kosti. Verjetno je to odvisno od tumorskega mikrookolja, ki mora biti sprejemljivo za določene tumorske celice. V onkologiji vse bolj poudarjamo pomen mikrookolja. Verjetno gre pri tem za napake imunskega sistema, ki dopušča, da se tam naredi zasevek,« domneva sogovornica.

Simptomi

Tudi simptomi so pri teh rakih zelo različni, pove dr. Mencinger. »Pri raku penisa je rak zelo viden, začne se z razjedo na koži, z izcedkom, rahlo krvavitvijo. Pri raku mehurja je najpogostejši simptom krvavi urin. Značilno je tudi pogostejše uriniranje, pekoče bolečine pri uriniranju. Urin je lahko krvav nekaj dni, potem se ponovno pojavi čisti urin, čez čas pa spet krvav. Rak ledvice se najpogosteje ugotovi naključno. Včasih je veljalo, da je za rak ledvice značilen trias simptomov bolečina, oteklina in krvavi urin. Ti raki se kot rečeno najpogosteje odkrijejo povsem naključno, ko se bolniku naredi ultrazvok ali CT zaradi drugih težav. Rak prostate lahko dela težave pri mokrenju, ki postane pogostejše, lahko se pojavi lokalna bolečina, lahko tudi težave pri odvajanju blata. Če rak zaide v kosti, pa se pojavijo težave zaradi kostnih zasevkov, ki po navadi povzročajo bolečine.«

Pojavnost urogenitalnih rakov

Najpogostejši pri moških je rak prostate (podobno kot rak dojk pri ženskah). Zboli približno 1560 ljudi letno. V visoki starosti je izjemno pogost, ni pa vedno vzrok za umrljivost, pove dr. Mencinger. »Zaradi tega je tudi presejanje raka prostate zelo vprašljivo, saj presejanje ne omogoča povečanega preživetja, lahko pa povzroča prekomerno zaskrbljenost in zdravljenje, ki ni potrebno. Urologi so tisti, ki presodijo, ali je bolnike treba aktivneje slediti in jih pregledujejo glede simptomatike, jim merijo PSA ter opravljajo klinične preglede. Tako pravočasno zaznajo, ali se ta bolezen začne kaj drugače obnašati.«

Po besedah naše sogovornice je rak mehurja bolezen, pri kateri pojavnost narašča in je na sedmem mestu po pogostosti. »Poglavitni vzrok tega raka je kajenje, to javnosti običajno ni znano, a se večinoma pojavlja pri kadilcih. V Sloveniji zboli približno 340 ljudi letno, več bolnikov je moških. Rak ledvice povezujejo z debelostjo, hipertenzijo in tudi s kajenjem, neaktivnim življenjem, kar so pravzaprav dejavniki tveganja za vse rake. Zboli približno 382 ljudi letno, od tega večinoma moški. Rak penisa pa je zelo redek.«

Postavljanje diagnoze in zdravljenje

Kako se postavi diagnoza? »Diagnozo postavimo s tem, da vzamemo košček tumorskega tkiva, ki ga potem pregleda patolog. Če je tumor v mehurju, potem se naredita cistoskopija (endoskopski pregled sečnice in sečnega mehurja) ter transurektalna resekcija, da s posebnim instrumentom odvzamejo košček tumorskega tkiva. Pri sumu na raka prostate prav tako opravimo biopsijo. Pristop je lahko s strani rektuma ali s strani uretre. Biopsija tumorja pri sumu na raka ledvic se naredi prek trebušne stene. Pri sumu na raka penisa pa se odreže košček tumorskega tkiva in se ga pregleda pod mikroskopom.«

Na podlagi histološkega izvida, na podlagi radioloških preiskav, ki pokažejo, kako razširjena je bolezen, se bolniku predstavi možnosti in neželene učinke zdravljenja. Večinoma se pri raku prostate še vedno odločajo za kirurški poseg, pri čemer je ta lahko opravljen na klasičen način ali robotsko. Pri ledvičnem raku se lahko kirurško odstrani le del ledvice ali celotna ledvica, odvisno od velikosti tumorja. Enako je pri raku penisa – možna je delna ali popolna penektomija, običajno odstranijo tudi bezgavke. Pri raku mehurja kirurško zdravljenje sledi predoperativni kemoterapiji. Operativna odstranitev mehurja je obsežna operacija, pri kateri oblikujejo Brickerjev mehur, iz katerega se steka urin v zunanjo urinsko vrečko. Včasih se pri mlajših bolnikih odločajo tudi za umetni mehur. Pri raku sečevoda se običajno odstranita sečevod in ledvica.

Kaj pa nekirurško zdravljenje?

»Za vsakega raka veljajo druge smernice zdravljenja. Pri raku prostate je možno tudi obsevanje, ki je lahko v kombinaciji s kirurškim posegom, lahko pa tudi kot samostojno oziroma radikalno zdravljenje. Pri raku ledvic se obsevanje ni izkazalo kot učinkovito dopolnilno zdravljenje niti ne kot radikalno. Zelo pozitivno se je pokazala sistemska imunoterapija kot dopolnilno zdravljenje. Pri razsejanem raku ledvic so učinkoviti zaviralci imunskih kontrolnih točk ali imunoterapija ter tarčna zdravila. Pri tem raku kemoterapija ni učinkovita. Pri raku prostate uporabljamo agoniste LH-RH, ki so temelj zdravljenja tega raka. Pri razsoju pa tudi kemoterapijo in novejša hormonska zdravila, ki dodatno zavrejo delovanje androgenov, ter radionuklide, ki ciljajo na kostne metastaze. Na voljo je tudi imunoterapija, ki pa redko pride v poštev pri tej vrsti raka. Pri raku mehurja je še vedno najpomembnejša kemoterapija, ki se pogosto uporablja kot predoperativno zdravljenje. Če pride do razsoja, je pomembno sistemsko zdravljenje z zdravili, platina, če je bolnik sposoben, v redkih primerih pa tudi imunoterapija kot prvi red zdravljenja. Imunoterapija pri raku mehurja se daje kot vzdrževalno zdravljenje, če tumor odgovori na predhodno zdravljenje s platino.«

Dr. Mencinger pri napredovali bolezni izpostavi najnovejše zdravilo, ki ga je Evropska agencija za zdravila že odobrila, pri nas pa ga pričakujemo v kratkem. To je konjugat protitelesa s citostatikom. »To zdravilo bo igralo oziroma že igra zelo pomembno vlogo pri zdravljenju raka nasploh. Gre za tarčni vnos citostatskega zdravila v tumorsko celico, pri čemer se okolišnjemu tkivu ne povzroča toksičnosti,« razloži dr. Mencinger ter nadaljuje s podatki o zdravljenju raka penisa. »Pri raku penisa je malo podatkov glede sistemskega zdravljenja, uspešna je lahko kemoterapija s platino, če so bezgavke pozitivne, kar pomeni, da je bolezen razširjena lokalno. V tem primeru lahko uporabimo tudi neoadjuvantno kemoterapijo (predoperativno) ali pa kemoterapijo po kirurškem zdravljenju. Pri razsoju bolezni vedno uporabimo sistemsko kemoterapijo.

ABC

A Vsak rak ima metastatski potencial.

B Bolnikom sledijo s krvnimi preiskavami, kjer se išče tumorska DNA.

C Poglavitni vzrok raka mehurja je kajenje.

Objavo članka je podprlo podjetje Pfizer.