Rak žolčnika in žolčevodov je razmeroma redka bolezen in je bolezen starejših ljudi. Pojavlja se po 50. letu starosti, najpogosteje pa po 70. letu. Najpomembnejši dejavniki tveganja zanj so primarni sklerozirajoči holangitis, kamni v žolčnih vodih in virusni hepatitis. Povečano tveganje imajo tudi bolniki z jetrno cirozo, sladkorno boleznijo, z debelostjo, nekateri podatki pa govorijo tudi o tem, da je jemanje kontracepcijskih sredstev povezano z večjim tveganjem za tega raka.

Avtorica: Maja Korošak

Pogovarjali smo se z Gašperjem Boltežarjem, dr. med., specialistom gastroenterologije, iz UKC Ljubljana. Na začetku je izpostavil, da zaradi anatomije rak žolčnih vodov lahko vznikne na treh mestih in tako poznamo tri vrste teh rakov. Prvi so intrahepatalni holangiokarcinomi, ki predstavljajo približno 20 % primarnih jetrnih tumorjev. Drugi je rak žolčnika, tretji pa so ekstrahepatalni holangiokarcinomi (delimo jih na perihilarne in distalne).«

Kakšni pa so simptomi tega raka?

»Pri intrahepatalni obliki je klinična slika precej nespecifična, kar pomeni, da simptomi niso izraženi, saj se rak nahaja v mehkem organu. Lahko se pojavijo tope bolečine, hujšanje, utrujenost, slab tek in vse to so splošni znaki maligne bolezni. Enako je pri raku žolčnika, dokler ne začne pritiskati na žolčne vode. Pri ekstrahepatalnem karcinomu žolčnih vodov pa je najizrazitejši simptom tiho nastala zlatenica, saj rak povzroči zaporo žolča.

Pri bolniku se pri tem karcinomu lahko pojavi tudi srbečica kože, kot posledica zlatenice se lahko pojavljajo tudi podplutbe zaradi slabše absorpcije vitamina K, kar povzroči slabšo koagulacijo (strjevanje krvi). Bolniki, ki prihajajo na prvi pregled, so lahko shujšani, oslabeli, ultrazvočno je v jetrih viden tumor, lahko že z zasevki.

Če je bolnik zlateničen, z ultrazvokom odkrijemo razširjene žolčne vode. Če so ti vodi razširjeni samo v jetrih in so vodi zunaj jeter ozki, gre lahko za perihilarno obliko raka žolčnih vodov (rak, ki vznikne tik pod jetri). Če pa so razširjeni še zunanji žolčni vodi, je patologija lahko na distalnem žolčnem vodu, v glavi trebušne slinavke ali na končnem izvodilu žolčnih vodov v dvanajstniku,« simptome pojasnjuje dr. Boltežar.

Pozno odkrivanje

Zaradi vseh teh »tihih« simptomov se rak žolčnika in žolčevodov običajno odkrije v poznejših stadijih. Kot pove dr. Boltežar, je radikalno zdravljenje z operacijo možno pri manj kot tretjini bolnikov. »Pri večini bolnikov gre za napredovalo obliko bolezni. V zgodnejšem stadiju se ta rak lahko odkrije, če bolnik hitro postane zlateničen. Naključno se lahko odkrije še v primeru, ko imajo bolniki ultrazvok trebuha zaradi drugih težav (na primer moški težave z uriniranjem) in med preiskavo odkrijemo lezijo v jetrih,« še pove naš sogovornik.

Kakšna je razširjenost tega raka? »Incidenca zelo variira. Tu nastopi problem klasifikacije. V razvitem svetu je pojavnost od ena do 3,5 na 100.000 ljudi. Na Daljnem vzhodu, na primer na Tajskem, pa je pojavnost precej višja, kar 85 na 100.000 ljudi. Vzroki za višjo pojavnost so multifaktorialni, verjetno je problem tudi v klasifikaciji, saj raka žolčnika in raka žolčnih vodov klasificiramo s tremi različnimi kodami v mednarodni klasifikaciji bolezni. Na splošno gre za bolezen, ki najpogosteje nastopi pri bolnikih po 70. letu, nekoliko pogostejši je pri moških (1,2 proti 1).«

Diagnosticiranje

Kot pove gastroenterolog, je glavno diagnostično sredstvo CT trebuha in prsnega koša s kontrastnim sredstvom. »Če ta preiskava ne pove dovolj, uporabimo magnetno resonanco in magnetnoresonančno kontrastno slikanje žolčnih vodih (MRCP) ali endoskopsko retrogradno holangiografijo (ERCP). PET CT lahko uporabljamo pri bolnikih, ki imajo potencialno resektabilno intrahepatalno obliko raka, pri čemer se iščejo zasevki v bližini, ki na CT niso vidni. CT nam namreč pove, ali je npr. bezgavka normalne velikosti ali je povečana, PET CT pa pove, ali je v povečani bezgavki tudi povečana aktivnost do te mere, da je že patološka oziroma infiltrirana z rakastimi celicami.«

Če se raka ne da operirati, je treba narediti še verifikacijo bolezni, pove dr. Boltežar. »To pomeni, da se naredi biopsija in se pogleda vzorček rakavega tkiva. S tem potrdimo bolezen, rak žolčnih vodov je običajno adenokarcinom (žlezni rak), v redkih primerih pa lahko gre za ploščatocelični karcinom. Vzorec tkiva potrebujemo tudi za genetsko analizo. Pri tem v tumorju iščemo tarčne mutacije genov, ki omogočajo tarčno zdravljenje ali imunoterapijo. V zadnjem času je na voljo namreč vedno več tarčnih zdravil za specifične mutacije v tumorskih celicah.«

Zdravljenje

Odločitev za prvo zdravljenje je skupna odločitev multidisciplinarnega konzilija. Najprej se torej na konziliju pogovorijo o bolniku. »Zanima nas njegova starost, ali ima morebitne pridružene bolezni, kakšno je splošno stanje telesne zmogljivosti, kako funkcionira – od tega je zelo odvisno, kako radikalno oziroma kako agresivno je lahko zdravljenje. Pri 65 letih je nekdo lahko sicer povsem zdrav, nekdo drug pa ima že hudo srčno popuščanje, začetno ledvično insuficienco, slabo vodeno sladkorno bolezen, neurejeno arterijsko hipertenzijo, kar seveda zelo omejuje kakršno koli zdravljenje,« razlaga naš sogovornik in doda, da je edini način ozdravitve kirurški poseg.

»Po kirurškem posegu se pri večini bolnikov uvede dopolnilno sistemsko zdravljenje s kemoterapijo, ki mu lahko priključimo tudi obsevanje. Pri bolniku z majhnim intrahepatalnim holangiokarcinomom, ki ni kandidat za kirurško zdravljenje (ker bi bilo to zanj preveč tvegano), se lahko odločimo za zdravljenje z mikrovalovno ali radiofrekvenčno ablacijo. Ta poteka v splošni anesteziji, kjer se prek kože v tumor v jetrih vstavi sonda in se potem tumor z ablacijo uniči. V primeru kirurškega zdravljenja je srednje preživetje okrog 36 mesecev, pri ablativnih tehnikah pa okrog 30 mesecev. V zelo redkih primerih se lahko odločimo za stereotaktično obsevanje, taki bolniki povprečno živijo leto in pol,« opisuje zdravljenje dr. Boltežar.

Bolniki z neresektabilno boleznijo, napredovalo boleznijo z oddaljenimi zasevki v drugih organih ali oddaljenih bezgavkah so kandidati za paliativno sistemsko zdravljenje. Gastroenterolog opozarja na razliko: »Paliativno sistemsko zdravljenje ne pomeni enako kot paliativno podporno zdravljenje, kjer se zdravijo samo simptomi. Pri paliativnem sistemskem zdravljenju poskušamo s citostatiki, tarčnimi zdravili in imunoterapijo ustaviti napredovanje bolezni oziroma zmanjšati tumor.«

Po priporočilih krovnega evropskega združenja za onkologijo je treba opraviti testiranje tumorjev na prisotnost specifičnih mutacij, ki omogočajo tarčno zdravljenje. Po besedah gastroenterologa je sicer prvo zdravljenje s citostatiki, ki se jim lahko pridruži tudi zdravljenje s durvalumabom, ki je zaviralec imunskih kontrolnih točk (PDL-1). Nedavna študija je dokazala, da se s takšnim zdravljenjem pri določenih bolnikih lahko doseže dolgotrajna remisija bolezni.

Če ob tem zdravljenju prvega reda bolezen napreduje in če gre za znano mutacijo, se lahko v drugem redu uvedejo tarčna zdravila ali imunoterapija. »Tarčna zdravila, na primer, zavirajo nastajanje novih žil v tumorju in posledično rast in zasevanje tumorja. Imunoterapija lahko pomaga našemu imunskemu sistemu, da tumor prepozna. Tumor se namreč na neki način skrije pred imunskimi celicami. Z imunoterapijo predstavimo tumor imunskemu sistemu, da lahko sam povzroči razpad tumorja,« pojasnjuje delovanje novejših zdravil naš sogovornik in dodaja, da je za uvedbo kakršnega koli zdravljenja potrebno, da je bolnik v dovolj dobrem telesnem stanju ter brez pomembnejših kroničnih sobolezni (dobra funkcija kostnega mozga, ledvic, jeter … ). Kakšna je uspešnost sistemskega zdravljenja? »Običajno preživetje bolnika ob klasičnem sistemskem zdravljenjem s citostatiki je eno leto. Rak žolčnih vodov ima žal zelo slabo prognozo. Po operativni odstranitvi raka bolniki v povprečju živijo še tri leta.«

Ali so kakšne novosti pri zdravljenju, ki dajejo več upanja bolnikom? »S tarčnimi zdravili lahko pri manjšem deležu bolnikov dosežemo daljše preživetje. Določen delež bolnikov, ki se dobro odzove na zdravljenje s citostatiki in ob tem dobivajo še imunoterapijo (durvalumab), lahko živijo še dolgo in to kakovostno. Na splošno velja, da je pri tistih bolnikih, ki v začetku dobro odreagirajo na zdravljenje s platino (citostatik), upanje, da bodo živeli dlje. Klinične izkušnje so pokazale tudi to, da je to upanje večje pri ženskah v starosti 55 do 65 let z intrahepatalno obliko bolezni, ki se pogosto dobro odzovejo na zdravljenje s citostatiki,« je za konec še povedal dr. Boltežar.

ABC

A Zaradi »tihih« simptomov se bolezen običajno odkrije v poznejših stadijih.

B Odločitev za prvo zdravljenje je skupna odločitev multidisciplinarnega konzilija.

C Sodobna zdravila omogočajo boljšo napoved ozdravitve in preživetja.