Na področju zdravljenja raka dojk, ki je najpogostejši rak pri ženskah, vseskozi potekajo klinične raziskave in prinašajo nova učinkovita zdravila, ki pripomorejo k obvladovanju te bolezni in h kakovostnejšemu življenju bolnic.

Avtorica: Maja Korošak

Pri približno četrtini bolnic se rak dojk kljub čedalje uspešnejšemu zgodnjemu odkrivanju in uspešnejšemu zdravljenju ponovi. Pojavi se razsejani rak dojk. Pri spopadanju z njim zdravniki uporabljajo nove načine zdravljenja, predvsem sistemsko zdravljenje. Razsejani rak dojk je kronična bolezen.

O zdravljenju razsejanega raka smo se pogovarjali z doc. dr. Cvetko Grašič Kuhar, dr. med., spec. internistične onkologije, z Onkološkega inštituta v Ljubljani.

Za začetek je pojasnila, da o razsejanem raku dojke govorimo takrat, ko se bolezen iz začetnega mesta tumorja razširi v oddaljene organe. »Rak dojk sicer najprej zaseva po limfnih poteh v priležne pazdušne bezgavke. Do tega stadija govorimo o zgodnjem raku dojk, kjer je možna popolna ozdravitev. Če se rak razširi prek krvi v oddaljene organe (npr. pljuča, jetra, kosti), pa gre za razsejani rak dojk,« je povedala naša sogovornica in dodala, da je večina rakov na srečo v začetku v omejenem stadiju. »V nekaterih primerih raka dojk pa že od začetka poteka sočasno zasevanje prek krvi, tako da so zasevki prisotni že ob prvi postavitvi diagnoze. Neredko ugotovimo zasevke ob diagnozi tudi takrat, ko bolnica zanika raka in ne gre k zdravniku, čeprav opaža sumljive spremembe v dojki.«

Kam rak dojk zaseva?

Ob postavitvi prve diagnoze je razsejani rak prisoten pri približno 6–8 % bolnic. Pri bolnicah, ki so jim prvotno postavili diagnozo zgodnjega raka, pa lahko tudi po več letih prvotnega zdravljenja pride do sekundarnega razsoja; takšen rak se pojavi pri približno četrtini teh bolnic. Zgodnji rak dojk pri nas ugotovijo pri približno 1300 bolnicah letno, primarno razsejani rak se ugotovi pri 90 bolnicah letno, sekundarno razsejani rak pa se pojavi pri približno 300 do 350 bolnicah letno.

Na kakšen način in kdaj rak dojk zaseva, je odvisno predvsem od podtipa tumorja. Tako imenovani trojno negativni raki, ki jih zaznamuje odsotnost hormonskih receptorjev in negativen status HER-2 in predstavljata 10–15 % raka dojk, imajo težnjo zgodnjih ponovitev (v prvih treh letih po diagnozi), zasevki pa se mnogokrat pojavijo v visceralnih organih, kot so pljuča, jetra, pa tudi v okostju. [GKC1] Bolezen poteka agresivno in je težje obvladljiva.

Raki s prekomerno izraženim HER-2 statusom, tudi teh je okoli 15 %, imajo podoben način zasevanja, vendar pa jih mnogo bolje in dlje obvladujejo z zdravili, usmerjenimi proti receptorju HER-2. Pri hormonsko odvisnem raku je način zasevanja nekoliko drugačen. Tega podtipa raka je največ in ga najdemo pri 70–75 % bolnic. Do razsoja bolezni pri teh sicer pride pri manjšem deležu bolnic, vendar pa jih je največ v absolutnem številu. Pri njih se lahko bolezen ponovi kadar koli, tudi po desetletju ali več od začetne diagnoze. Velikokrat zasevajo v kosti.

Naša sogovornica je še povedala, da poznamo tudi tako imenovana skrita mesta zasevanja, to je osrednje živčevje, s pojavom zasevkom na možganih in možganskih ovojnicah. Tja neredko metastazirata HER-2 pozitivni in trojno negativni rak, pa tudi hormonsko pogojeni rak, če je že dalj časa razsejan.

Zdravljenje je odvisno od podtipa

Kako poteka zdravljenje razsejanega raka? »Razsejani rak dojke je kronična bolezen, vendar pa imajo bolnice ob ustreznem zdravljenju lahko še vrsto let dobro kakovost življenja, hodijo npr. tudi v službo in tudi sicer dobro funkcionirajo v družini. Zdravljenje razsejanega raka je običajno sistemsko, torej z zdravili, občasno pa je potrebno tudi lokalno zdravljenje. Lokalno zdravimo z obsevanjem, če gre, na primer, za kostne zasevke ali možganske zasevke, pogosto v kombinaciji s kirurškim zdravljenjem, npr. stabilizacijo hrbtenice ali operacijo zlomov drugih kosti ali operacijo možganskih zasevkov,« je pojasnila dr. Grašič Kuharjeva in poudarila, da je poglavitno zdravljenje sistemsko in je odvisno od podtipa. »Če gre za hormonsko odvisen podtip raka, je prvo zdravljenje hormonska terapija, zadnjih pet let v kombinaciji z zaviralci od ciklina odvisnih kinaz. Slednje zdravljenje je zelo uspešno in je ne samo podaljšalo čas do ponovitve bolezni, pač pa tudi preživetje bolnic.«

Kaj pa HER-2 pozitivni raki? »Rake, ki so HER-2 pozitivni, zdravimo s citostatiki in terapijo anti HER-2. Tu imamo nova zdravila, ki spadajo v skupino ADC (angl. Anti Body Drug Conjugates), ta zdravila vsebujejo monoklonsko protitelo, usmerjeno na tarčo na rakavi celici, na katero je s posebno tehnologijo prek povezovalnega člena vezan citostatik,« je povedala dr. Grašič Kuharjeva in dodatno pojasnila, kaj pravzaprav je HER-2. »To je transmembranski beljakovinski receptor na celici in v primeru prekomerne izraženosti povzroča, da je tumor agresivnejši – hitro raste, se deli in hitreje zaseva. K sreči imamo nova zdravila – monoklonska protitelesa in še druga tarčna zdravila proti temu receptorju in zato je zdaj ta podtip dobro vodljiv ter glede prognoze povsem primerljiv s hormonsko odvisnimi raki.

Nizki HER-2 status

Posebno poglavje je zdravljenje bolnic z nizkim HER-2 statusom. Gre za bolnice s tumorji, ki sicer nimajo čezmerno izraženega HER-2 proteina ali kopij gena, vendar pa je protein HER-2 vseeno izražen, ni povsem odsoten. Bolnic z nizkim HER-2 statusom je približno 50 % bolnic s hormonsko pozitivnimi raki, pa tudi nekaj s trojno negativnimi raki. Za zdravljenje HER-2 pozitivnega raka je na voljo novo zelo učinkovito zdravilo TDX-trastuzumab derukstekan. Študija pa je pokazala, da ugodno deluje tudi pri rakih dojk z nizko izraženostjo HER-2 proteina. Pričakujemo, da bo to zdravilo prihodnje leto že možno predpisovati bolnicam, ki ga bodo potrebovale,« je razložila sogovornica.

Zdravila, ki dobro obetajo

Kot je še povedala, je zdravljenje trojno negativnega razsejanega raka še vedno največji izziv, vendar so že začeli z uporabo obetajočih zdravil. »Uporabimo lahko imunoterapijo, in sicer pri tumorjih, kjer se prekomerno izraža faktor PD-L1. Pri rakih, ki so povezani z zarodno gensko mutacijo BRCA, je običajen izbor terapija z inhibitorji PARP. Uporabljamo tudi različne oblike kemoterapij, odobreno pa je tudi novo zdravilo iz skupine ADC, sacituzumab govitecan, ki je pomembno podaljšalo preživetje.«

Grašič Kuharjeva je poudarila, da so na poti tudi nova zdravila za hormonsko odvisne rake. »Tudi na tem področju se veliko dogaja. Čedalje bolj se pri zdravljenju upoštevata personaliziran pristop in vpliv zdravljenja na kakovost življenja bolnic. Z edukacijo bolnic in ustrezno podporno terapijo si prizadevamo, da bolnice zdravljenje čim bolje prenašajo.«

Kakšni so simptomi razsejanega raka?

Rak dojk najpogosteje zaseva v kosti (70 %), v pljuča, jetra (30–40 %) in osrednji živčni sistem (10–16 %). Z razsojem bolezni se pogosto pojavijo tudi simptomi – skupna vsem razsejanim rakom je utrujenost. Specifični simptomi pa so značilni za posamezno mesto zasevka.

• Znaki zasevkov na kosteh: pojavijo se bolečine v kosteh, kosti oslabijo, kar povzroča zlome, hrbtenjača je utesnjena.
• Znaki hiperkalciemije: utrujenost, slabost, bruhanje, zaprtost, splošno slabo počutje.
• Znaki zasevkov na pljučih: pojavita se suh kašelj in kratka sapa.
• Znaki zasevkov na jetrih: slabost, siljenje na bruhanje, izguba teka, hujšanje, zlatenica, zaspanost.
• Znaki zasevkov v osrednjem živčnem sistemu (možgani, možganske ovojnice, hrbtenjača): glavobol, slabost in bruhanje, različni nevrološki izpadi (motnje ravnotežja, nespretnost gibov okončin, motnje govora, ohromitev okončin, motnje zaznav po koži, motnje spomina, osebnostna obremenjenost, zmedenost, krči, zaspanost).

ABC

A Rak dojk se preko krvi lahko razširi v oddaljene organe.

B Večina rakov dojke je ob diagnosticiranju na srečo v omejenem stadiju.

C Razsejani rak dojke je kronična bolezen, a imajo bolnice ob ustreznem zdravljenju lahko še vrsto let kakovostno življenje.