Rak pljuč je na svetu na drugem mestu glede pojavnosti in je na vrhu lestvice po smrtnosti. V Sloveniji naj bi bil po pogostnosti na tretjem mestu. Pojavnost tega raka med moškimi v zadnjih letih še vedno nekoliko narašča, žal pa hitreje narašča pri ženskah, in sicer za približno 6 % na leto. Razlika se pojavlja zato, ker se je epidemija kajenja pri ženskah začela nekaj desetletij kasneje kot pri moških.

Avtorica: Maja Korošak

Poglavitni vzrok pljučnega raka je torej znan. To je aktivno kajenje, ki poveča verjetnost za nastanek pljučnega raka do tridesetkrat! Če kadilec preneha s kajenjem, se verjetnost za nastanek raka pljuč začne zmanjševati. Žal pa se tudi več deset let po prenehanju kajenja ne izenači popolnoma z verjetnostjo pri ljudeh, ki niso nikoli kadili. Rak pljuč lahko nastane tudi kot posledica pasivnega kajenja, torej vdihovanja cigaretnega dima, ko kadijo drugi. Pri pasivnem kajenju je verjetnost za nastanek raka pljuč povečana za 20 %. Drugi vzroki za nastanek tega raka so še izpostavljenost azbestu, radonu (plin, ki prihaja iz zemljine skorje in nastane ob razpadu radioaktivnega radija) ter težkim kovinam in njihovim spojinam.

Kot pri vseh rakavih boleznih tudi tu velja, da se lahko učinkoviteje zdravi, če je odkrit v zgodnem stadiju. Žal pa brez presejalnega programa takšne bolnike lahko odkrijejo le naključno, saj pljučni rak v zgodnjem stadiju nima simptomov.

Nujen je presejalni program

Pogovarjali smo se s Katjo Mohorčič, dr. med., spec. pnevmologije, s Klinike Golnik. Povedala je, da v Sloveniji na leto odkrijemo 1600 novih bolnikov z rakom pljuč v vseh stadijih. Od tega je komaj kakšnih 20 % bolnikov ustreznih za operativno zdravljenje, torej je bolezen pri njih odkrita v zgodnjem stadiju. »Ti bolniki so največkrat odkriti povsem naključno, in sicer ob preiskavah zaradi drugih bolezni. Običajno gre za predoperativne rentgenograme pljuč pred ortopedskimi operacijami ali pred operacijami na očeh. Občasno so to tudi slikovne preiskave CT zaradi drugih vzrokov, kot je denimo CT koronarnih žil ali kaj drugega. Zgodnji rak pljuč namreč ne povzroča simptomov. Redki so bolniki, ki izpljunejo srage krvi ali pa kašljajo. Zato so ti bolniki odkriti redko in menimo, da je nujna uvedba presejalnega programa.«

Kako daleč pa je priprava tega programa? »Presejalni program pripravlja skupina za pljučnega raka v okviru Državnega programa za obvladovanje raka. Najprej se bo verjetno začelo s pilotnim projektom, ki nam bo pomagal implementirati program presajanja pljučnega raka za celotno Slovenijo. Vsaka država ima namreč določene posebnosti v delovanju in organizaciji in programa se ne da kar prepisati od drugih. Narejenih je nekaj študij v zvezi s presejanjem, vsaka po nekoliko drugačnem protokolu, in treba je dobro premisliti, kateri protokoli bodo za slovensko populacijo najustreznejši,« je povedala naša sogovornica in dodala, da se zatakne že pri vabljenju bolnikov – na kakšen način izbrati populacijo. »V presejalni program se večinoma vključujejo kadilci ali bivši kadilci, žal pa register bolnikov, ki kadijo, pri nas ne obstaja. Nasloviti je treba rizično populacijo, ki mora nato sama izraziti interes za sodelovanje v programu.

Zdravljenje »po starem«

Več neznank ostaja tudi glede izbire zdravljenja raka pljuč v zgodnjem stadiju, saj študije, ki se nanašajo na uporabo novejših zdravil in so še v teku, še niso dale dokončnih rezultatov.

Kako torej poteka zdravljenje v zgodnjem stadiju? »Do obdobja pozitivnih rezultatov raziskav s perioperativno kemoimunoterapijo smo bolnike klasično zdravili v večini najprej z operacijo. Določene bolnike smo v nadaljevanju pooperativno zdravili s kemoterapijo. Nekatere bolnike smo po končani kemoterapiji lahko napotili tudi na obsevanje. To je bila klasična pot,« je z začela z razlago zdravljenja Mohorčičeva ter nadaljevala, da so se za predoperativno zdravljenje zelo redko odločali, ker je učinkovitost zdravljenja s kemoterapijo zelo slaba. »Bali smo se, da bi med zdravljenjem prišlo do napredovanja bolezni in bolnika potem ne bi bilo več mogoče operirati. Podatki so že stari, a kemoterapija po operaciji k preživetju bolnika pripomore le petodstotno. Vsem ostalim bolnikom kemoterapija ne pomaga in povzroča le neželene učinke. Ne moremo zanesljivo vedeti vnaprej, kateremu bolniku bo kemoterapija pomagala. Izbirali smo jih glede na pridružene bolezni in glede na to, ali smo presodili, da zmorejo zdravljenje s cisplatinom, ki je osnova pooperativne kemoterapevtske sheme. Cisplatin ima kar nekaj stranskih učinkov in vsi bolniki ga ne morejo prejeti, pa čeprav bi jim glede na stadij bolezni po operaciji ustrezala ta terapija, saj ga ne bi prenesli,« je še pojasnila sogovornica.

Zdravljenje z imunoterapijo in tarčnimi zdravili v zgodnjih stadijih

Preživetje bolnikov smo želeli izboljšati in v študijah so tudi pri zgodnjih stadijih bolezni začeli uporabljati imunoterapijo in tarčno terapijo. Tako so nastale številne študije z nekoliko različnimi pristopi: v nekaterih študijah so imunoterapijo uporabili šele po zaključenih kirurškem zdravljenju in kemoterapiji, veliko študij pa je postavljenih tako, da se zdravljenje začne s kemoimunoterapijo, sledi operacija, potem pa še eno leto zdravljenja z imunoterapijo.

Od leta 2021 je bilo v Sloveniji po besedah naše sogovornice že mogoče uporabljati imunoterapijo z atezolizumabom, najprej v programu sočutne uporabe zdravila. »To je bila prva imunoterapija, ki smo jo lahko uporabili pri naših bolnikih zunaj kliničnih raziskav. Primerno je za bolnike, ki so pred tem prejeli pooperativno kemoterapijo in če je bolezen v višjem stadiju (tumor večji od pet centimetrov ali pa so bile prizadete tudi bezgavke), hkrati imajo status PDL (imunohistokemični označevalec na tumorskih celicah, ki narekuje zdravljenje z imunoterapijo) višji od 50 %. Bolnika zdravimo z atezolizumabom leto dni. Od avgusta letos to zdravilo pod enakimi pogoji lahko predpišemo že v breme zavarovalnice. Od junija letos je pri Evropski agenciji za zdravila registriran še en način predoperativnega zdravljenja, kjer so uporabljeni le trije cikli predoperativne kemoimunoterapije, tu so uporabili imunoterapijo z nivolumabom.«

O uspešnosti zdravljenja z novimi perioperativnimi pristopi je še prezgodaj govoriti, saj je večina raziskav še v teku in bomo na rezultate celokupnega preživetja, ki je za nas najpomembnejši izhod zdravljenja, morali še malo počakati,« je še dodala naša sogovornica.

Drugi način je zdravljenje s tarčnimi zdravili. »Edino, ki je v tem trenutku v Sloveniji in svetu rutinsko dosegljivo, je zdravljenje pri bolnikih, ki so operirani in imajo prisotno mutacijo EGFR. Ti bolniki po operaciji po navadi najprej dobijo kemoterapijo, potem pa jih tri leta zdravimo še z osimertinibom, ki je zaviralec EGFR tretje generacije. Delež EGFR mutiranih bolnikov med vsemi bolniki z adenokarcinomi pljuč je v slovenski populaciji med 13 do 15 %. Raziskave so pokazale, da to zdravljenje za več kot 50 % zmanjša tveganje za smrt oziroma petletno preživetje dvigne za 10 %,« je z zadovoljstvom povedala Mohorčičeva.

Če se rak ponovi …

V kolikšnem času se rak pljuč lahko ponovi? »Najpogosteje se ponovi v prvih dveh letih. Bolnike po operacijah spremljamo pet let in po onkoloških merilih imamo bolnika po tem času za ozdravljenega. Preživetje bolnikov v zelo zgodnjem stadiju – stadiju ena – je okoli 68-odstotno. To pomeni, da se 30 % bolnikom tudi v prvem stadiju bolezen ponovi. Pri bolniku z izhodnim stadijem tri pa se bolezen ponovi kar v 75 % primerov.«

Kako poteka zdravljenje v teh primerih? »Takrat nas zanima, v kakšnem obsegu se je bolezen ponovila. Če je v omejenem, lokalnem obsegu, ga poskušamo zdraviti še radikalno – običajno ga zdravimo s kemoterapijo ali obsevanjem, včasih pa tudi z imunoterapijo, redko z operacijo. Če se rak ponovi z zasevki, ga zdravimo s sistemsko terapijo, kakor da bi bil prvič odkrit. Zanimajo nas molekularni označevalci, status PDL in podobno …«

Na vsakem kongresu smo priča objavi kakšne nove pomembne raziskave, ki nato v kratkem pomembno spremeni rutinsko zdravljenje bolnikov z rakom pljuč. V kratkem pričakujemo objavo novih pozitivnih rezultatov raziskav na področju zgodnjega raka pljuč, na prihajajočem kongresu ESMO bodo, na primer, objavljeni prvi rezultati študije Alina za operirane ALK mutirane rake pljuč, pa tudi še ena v vrsti perioperativnih raziskav s kemoterapijo in nivolumabom Checkmate 77T.

ABC

A Pri 20 % bolnikov je ustrezno operativno zdravljenje.

B Nujna je uvedba presejalnega programa.

C O uspešnosti zdravljenja z novimi perioperativnimi pristopi je še prezgodaj govoriti, saj je večina raziskav še v teku.