Pri hepatobiliarnih rakih gre za raka jeter, raka žolčnika in raka žolčevodov. V jetrih se lahko pojavita dve obliki raka: rak jetrnih celic, ta jetrni rak se pojavlja v 80 %, in pa rak žolčevodov znotraj jeter, ki ga zdravimo enako kakor raka zunaj jetrnih žolčevodov.

Avtorica: Maja Korošak

Letno za rakom jeter zboli skoraj 200 ljudi, podobno tudi za rakom žolčnika in žolčevodov skupaj. Bolezni so do neke mere povezane, saj imajo nekaj skupnih dejavnikov tveganja in simptomov. Vendar pa se rak jetrnih celic zdravi drugače, kot se zdravita rak žolčnika in rak žolčevodov.

Prof. dr. Janja Ocvirk z Onkološkega inštituta v Ljubljani nam je pojasnila, kateri so dejavniki tveganja pri teh vrstah rakov, kakšni so simptomi, kako se diagnosticirajo in kako poteka zdravljenje bolnikov.

Vzroki in simptomi

Povedala je, da so pri raku jetrnih celic dejavniki tveganja seveda enaki, kot privedejo do jetrne ciroze: to so kronične okužbe z virusom hepatitisa B in C, pa tudi D, ter snovi iz okolja, na primer alfatoksini, oreščki palme, onesnažena voda, v Sloveniji pa je največ jetrne ciroze zaradi prekomernega uživanja alkohola. Dejavniki tveganja sta po njenih besedah še kajenje in metabolni sindrom, pri čemer sta na prvem mestu sladkorna bolezen in debelost.

Kaj pa dejavniki tveganja pri drugih dveh rakih? »Rak žolčnika in žolčevodov ima vzrok lahko prav tako v sladkorni bolezni in debelosti, v žolčnih kamnih in primarnih spremembah žolčevodov, na primer v primarnem sklerozirajočem holangitisu. Primarni sklerozirajoči holangitis je avtoimunska bolezen, ki se pogosto pojavlja v sklopu kronične vnetne črevesne bolezni. Dejavniki tveganja pa so lahko še lynchev sindrom in morfološke nepravilnosti v žolčevodih,« pojasni dr. Ocvirk.

Kateri so simptomi teh rakov?

»Simptomi so neznačilni. Lahko je zlatenica (če pride do zastoja odvajanja žolča), z zlatenico pa gresta skupaj tudi svetlo blato in temen urin. Simptomi so še tiščanje pod desnim rebrnim lokom, bolečina v trebuhu, utrujenost, slabost, bruhanje, pomanjkanje apetita, vročina in zatekanje trebuha. Rak žolčnika se lahko širi tudi v jetra, v nasprotno smer, torej iz jeter v žolčevode ali žolčnik, pa se rak ne širi. Vsi hepatobiliarni raki lahko napredujejo, delajo zasevke kjer koli v telesu, tudi v pljučih, trebušni votlini …,« še razloži naša sogovornica.

Diagnosticiranje in zdravljenje

Po besedah dr. Ocvirk se diagnosticiranje začne s pogovorom z bolnikom, nadaljuje se z laboratorijskimi testi, slikovno diagnostiko, nazadnje tudi s patohistološkim izvidom, ki potrdi vrsto raka. Pri raku jetrnih celic, kadar je tipična slika CT in visok tumorski marker, biopsija ni potrebna. Osnovna diagnostična preiskava pri sumu na raka jeter je torej ultrazvok trebuha, diagnozo pa potrdijo s kontrastnimi slikovnimi preiskavami – CT ali MRI. V laboratorijskih preiskavah krvi določijo tumorski označevalec AFP.

Te rake potem glede na izvide umestijo v stadije. Omejene rake se da operirati in jih kirurško odstranijo. Žal se veliko teh rakov, tudi če ne metastazirajo, ne da operirati, še poudari naša sogovornica. »Pri raku jeter, če je omejen na jetra in ni prevelik ali preštevilčen (rak jeter lahko vznikne naenkrat na več mestih v tem organu), sta možna načina zdravljenja tudi transplantacija ali radio frekvenčna ablacija, mikroablacija ali pa poseben način obsevanja SBRT (zelo natančna, neinvazivna in slikovno vodena oblika obsevanja manjšega območja). Ta način obsevanja je možen tudi pri raku žolčnika ali raku žolčevodov. Zdravljenje je torej odvisno od razširjenosti oziroma stadija bolezni in splošnega bolnikovega stanja. Med lokalno zdravljenje poleg operacije spada tudi kemoembolizacija, njen namen je s pomočjo citostatikov zavreti rast in zamašiti tumorske žile. V določenih primerih pride v poštev tudi presaditev jeter. Razširjeni jetrni rak zdravijo s tarčnim zdravilom v kombinaciji z imunoterapijo, ali samimi tarčnimi zdravili. Kombinacija je učinkovitejša.

Pri raku žolčnika in žolčevodov se uporablja tudi dopolnilna kemoterapija. Pri napredovali bolezni se rak žolčnika in žolčevodov zdravi le s kemoterapijo, v novejšem času pa tudi s kemoterapijo v kombinaciji z imunoterapijo.

Sistemsko zdravljenje

Primarni rak jeter se, ko ga ne morejo več operirati in ko z lokalnimi načini zdravljenja ni uspeha, zdravi tudi sistemsko. Kot pove dr. Ocvirk, je že kar nekaj let najučinkovitejša kombinacija imunoterapije z zaviralci angiogeneze, ki se je dobro uveljavila. Še vedno je na voljo tudi tarčna terapija, ta je bila dolga leta edina.

Ko prva linija zdravljenja odpove, sta na voljo še druga in tretja linija sistemskega zdravljenja. Pri bolnikih z zelo napredovalo jetrno cirozo pa ta zdravljenja niso mogoča in so deležni dobrih podpornih zdravljenj. To pomeni, da prejemajo zdravila proti nabiranju tekočine v trebuhu, občasno tudi punkcije, po potrebi prejemajo protibolečinska zdravila. Če pride do zastoja v žolčevodih, se lahko naredi biliarna drenaža, odtok žolča pa se lahko spelje tudi prek cevke, da se s tem zmanjša zlatenica. Zdravljenje napredovale bolezni zajema tudi še vse ostale potrebne ukrepe za blažitev simptomov.

Operacija torej ni vedno mogoča. Zdravljenje se začne z operacijo, če je bolezen omejena. Ko je bolezen razširjena in z operacijo ne bi mogli odstraniti celotnega tumorja ali celo zasevkov, pa zdravijo s sistemskimi zdravili. Bolnikom, ki imajo močno napredovalo jetrno cirozo in se jih ne da operirati in tudi ne zdraviti s sistemskimi zdravili, nudijo paliativno oskrbo.

Katera zdravila se uporabljajo za sistemsko zdravljenje?

Dr. Janja Ocvirk: »Odvisno je od vrste raka. Raka žolčnika in žolčevodov se v dopolnilnem zdravljenju po operaciji zdravita s kapecatibinom (citostatik). V primeru napredovale bolezni uporabljamo za zdravljenje kombinacijo cisplatina z gemcitabinom, v novejšem času pa tudi še z drugimi zdravili v drugi oziroma tretji liniji. Rak jetrnih celic se v prvi liniji zdravi z imunoterapijo (atezolizumabom) v kombinaciji z zaviralcem angiogeneze (bevacizumabom), kar je najbolj učinkovito. V prvi liniji se lahko uporabita tudi tarčni zdravili sorafenib ali pa lenvantinib, ki sta primerljivi zdravili. Če to ni učinkovito, potem uporabimo v drugi liniji še nekatera druga tarčna zdravila ali imunoterapijo kot monoterapijo (nivolumab).«

Kot pove naša sogovornica, v klinično zdravljenje prihajajo še nova tarčna zdravila glede na mutacije teh rakov. Gre za bolniku prilagojeno zdravljenje glede na molekularni profil. To so inhibitorji mutacij IDH1, inhibitorji mutacije BRAF in še drugi – vendar je to zdravljenje namenjeno samo tistim, ki imajo določeno mutacijo.

Spremljanje bolnikov

Bolniki se po končanem zdravljenju pa tudi ob napredovali bolezni še naprej spremljajo. Če je bolnik deležen radikalnega zdravljenja, kar pomeni kirurški poseg bodisi samostojno ali s poznejšim dopolnilnim zdravljenjem, ga je treba spremljati na začetku pogosteje, na tri mesece, kasneje pa na pol leta in še kasneje lahko redkeje. Na kontrolnih pregledih zdravnik bolnika klinično pregleda, napoti na laboratorijski pregled in slikovno diagnostiko. Spremljanje bolnika pri radikalnem zdravljenju poteka vsaj pet let. Če gre za bolnike jeter, kjer je osnova jetrna ciroza, pa tudi dalj časa, bolnike z napredovalo boleznijo spremljajo do konca življenja.

Izid zdravljenja jetrnega raka se je zelo izboljšal

Jetrni rak je danes v svetovnem merilu na tretjem mestu po številu smrti zaradi raka, za njim je obolelih več kot 500.000 ljudi. Najbolj razširjen je v Afriki in Aziji, kjer sta pogosta dejavnika za pojav kroničnega obolenja jeter in razvoja jetrnega raka – hepatitis B in hepatitis C. V zadnjih desetletjih se je izid zdravljenja zelo izboljšal. V preteklosti so ga odkrivali šele v napredovali fazi, ko se je pokazal z bolečinami v zgornjem desnem delu trebuha, izgubo telesne mase in znaki izčrpane bolezni jeter. Danes rutinsko presejanje bolnikov z znano cirozo, slikovna diagnostika in serumske meritve alfa-fetoproteinov (AFP) omogočajo prepoznavanje tega raka v zgodnejših fazah.

ABC

A Simptomi pri hepatobiliarnih rakih so neznačilni.

B Veliko teh rakov se, tudi če ne metastazirajo, ne da operirati.

C Kontrolni pregled zajema klinični pregled, slikovno diagnostiko in laboratorijski pregled.