Rožnati oktober je mednarodni mesec boja proti raku dojk. To je rak, ki je že dolga leta pri ženskah najpogostejši, število na novo obolelih vsako leto je v Sloveniji okoli 1250. Pojavnost še vedno nekoliko raste, vendar se rast upočasnjuje, zatrjuje dr. Simona Borštnar, dr. med., specialistka interne medicine in internistične onkologije, z Onkološkega inštituta v Ljubljani. Dobro je tudi to, da se čedalje več primerov raka dojk odkrije v zgodnjih fazah bolezni.

Avtorica: Maja Korošak

Zasluge za to, da se povečuje število zgodaj odkritih rakov, gredo predvsem preventivnemu presejalnemu programu Dora, ki je zdaj razširjen po vsej državi. »V tem trenutku še ne moremo oceniti, kakšne so dejanske dobrobiti tega programa. Vidimo pa lahko v rutinski klinični praksi, da se zdravi čedalje več bolnic, pri katerih se raka še ne da otipati, odkrit je bil z mamografijo,« pove dr. Borštnarjeva.

Postavljanje diagnoze

V presejalni program so vključene ženske od 50. do 65. leta. »Ko se s pomočjo mamografije ugotovi sumljiva sprememba, raka potrdimo z biopsijo tumorja. To naredijo že radiologi v okviru presejalnega programa. S tako preiskavo se dobi košček tkiva iz dojke, tega pregleda patolog pod mikroskopom in ugotovi, ali je to rak ali ne,« razlaga dr. Borštnarjeva.

Če je ženska mlajša od 50 let ali starejša od 70 in zato ni vključena v presejalni program, se tumorji prav tako odkrijejo z mamografijo, na katero jih napotijo, ko same ali njihov zdravnik zatipajo zatrdlino na dojki. Večina zatrdlin sicer ni malignih, vendar pa je treba to preveriti z biopsijo s tanko iglo. Za določeno skupino žensk, ki imajo večjo ogroženost za rakom dojk, se priporočajo redne mamografske kontrole tudi pred petdesetim letom.

Kako pa pri tej skupini poteka diagnoza? Dr. Simona Borštnar: »Diagnostični postopek je podoben kot v presejalnem programu. Prva preiskava je mamografija, sledi punkcija. Če je tumor maligen in če je ta majhen (manjši od dveh centimetrov), je bolnica napotena na operacijo. Če je tumor večji, se bolnica najprej napoti na debelo igelno biopsijo, ki jo izvede radiolog. Ta iz tumorja odvzame nekaj tkiva za patološki pregled. Patolog tkivo pregleda pod mikroskopom in določi lastnosti tumorja. Na podlagi tega se zdravniki lahko odločijo za najprimernejše zdravljenje.«

Zdravljenje

Če gre za trojno negativnega raka, ki ima negativne hormonske receptorje in negativni status HER2, sledi predoperativna kemoterapija. Pri rakih, ki so HER2 pozitivni, pa tudi terapija z biološkimi zdravili. Če se z debelo igelno biopsijo ugotovi, da gre za hormonsko odvisne rake, pa bolnico kljub temu da je tumor večji, običajno najprej napotijo na operacijo. Pri teh rakih je namreč kemoterapija nekoliko manj učinkovita.

Pred operacijo

Kakšni so učinki predoperativnega zdravljenja? »V določenih primerih lahko s predoperativnim zdravljenjem dosežemo izginotje tumorja in je zato obseg operacije lahko manjši. Ko bi na primer pri večjem tumorju morali odstraniti celotno dojko in vse bezgavke na tisti strani, lahko s predoperativnim zdravljenjem stanje toliko izboljšamo, da je potrebna odstranitev le dela dojke in le ene t. i. varovalne bezgavke. S predoperativnim zdravljenjem tudi vidimo, ali je ta terapija učinkovita, in tako morda spremenimo odločitev glede zdravljenja. V kar 30 do 50 % pa se po predoperativnem zdravljenju tumor pri operaciji sploh ne vidi več.«

Po operaciji

Po operaciji se glede na lastnosti tumorja odločajo glede nadaljnjega zdravljenja. »Če so prisotni pozitivni hormonski receptorji (pri 70 % bolnic), vedno zdravimo z dopolnilno hormonsko terapijo, ki traja najmanj pet let.« Hormonska terapija pomeni zaviranje nastajanja estrogena ali pa preprečitev njegovega vpliva na rast tumorskih celic.

Če imajo bolnice pozitiven HER2 status (to je receptor v membrani rakave celice), takih bolnic je 15 %, pa prejmejo biološko terapijo z monoklonskim protitelesom transtuzumabom, s katerim preprečijo delovanje tega receptorja. Takšnih bolnic je približno 15 %. Terapija traja eno leto, ob njej pa je, na začetku v trajanju približno štirih mesecev, potrebna tudi kemoterapija.

Določen delež bolnic (od 10 do 15 %) pa ima trojno negativnega raka (v rakavih celicah nimajo hormonskih receptorjev, nimajo pozitivnega HER2 statusa). »To je skupina, kjer je napoved najslabša in je največja verjetnost, da se v naslednjih dveh do treh letih bolezen ponovi. To skupino zdravimo le s kemoterapijo.«

Novosti pri zdravljenju

Po besedah dr. Simone Borštnar pri zdravljenju raka dojk nenehno prihaja do novosti. »Pri zdravljenju raka v zgodnjih stadijih je sprememba predvsem v tem, da gre večji delež bolnic na predoperativno kemoterapijo. Pri bolnicah, pri katerih po predoperativnem zdravljenju ostane nekaj tumorja, se doda še dodatno zdravljenje z zdravili.

Če ima bolnica trojno negativnega raka, dodamo še šest mesecev kemoterapije s kapecitabinom v obliki tablet, če pa je ta HER2 pozitiven, pa bomo v bodoče standardno biološko terapijo, ki smo jo uporabljali zadnje poldrugo desetletje, menjali za obliko, ki je kombinirana s kemoterapijo,« pojasnjuje naša sogovornica.

Sprememba je tudi v trajanju hormonske terapije, ki se po novem pri izbrani skupini bolnic lahko podaljša tudi na deset let ali več.

Razsejani rak

Pri razsejanem raku (metastatskem) je zdravljenje nekoliko drugačno. Operacija ni smiselna in bolezen v tem primeru nadzorujejo s sistemskimi zdravili (hormonska terapija, kemoterapija in različna tarčna zdravila, tudi biološka). Od tarčnih zdravil imajo v teh primerih poleg anti HER2 zdravil še zdravila iz skupine zaviralcev od ciklina odvisnih kinaz (zaviralci CDK 4-6). Slednji delujejo tako, da jih dodajo hormonski terapiji in s tem podaljšajo njen učinek ter preprečujejo odpornost rakave celice.

Podobno delujejo tudi nekatera druga tarčna zdravila, ki z delovanjem na določene tarče v celičnih signalnih poteh preprečujejo odpornost na hormonsko terapijo. Taka zdravila so npr. everolimus, ki ga uporabljamo že več kot pet let, in alpelisib, ki še ni registriran, nam je pa na voljo v programu sočutne uporabe (proizvajalec da zdravilo brezplačno na voljo). »Z vsemi temi zdravili, ki so nam na voljo, podaljšujemo preživetje bolnic,« pove dr. Borštnarjeva.

Tudi za zdravljenje trojno negativnega raka, ki ima najslabšo prognozo, prihajajo nova zdravila. »To je biološko zdravilo iz skupine zaviralcev nadzornih točk, torej gre za imunoterapijo. Izkazalo se je, da v kombinaciji s kemoterapijo tem bolnicam za dvakrat podaljša preživetje v primerjavi z zdravljenjem samo s kemoterapijo. Zdravilo je že registrirano, trenutno pa je v postopku sprejemanja na seznam zdravil. Vendar ga že lahko uporabljamo.

Najprej smo ga uporabljali v okviru registracijske klinične raziskave, v tem mesecu (oktobra) pa začnemo s klinično raziskavo, v katero bodo lahko vključene vse bolnice, ki zadostujejo merilom. V vmesnem času smo zavarovalnico zaprosili za odobritev zdravljenja s tem zdravilom, čeprav še ni uvrščeno na seznam zdravil. To odobritev smo od zavarovalnice za več bolnic tudi dobili. Gre za enako zdravilo, ki je že v rutinski uporabi pri raku mehurja in raku pljuč.«

Na poti sta še dve novi zdravili

Nova zdravila so torej številna, vendar to še ni vse. »Na poti sta še dve novi zdravili iz skupine zaviralcev PARP, s katerima uspešno zdravimo bolnice, ki imajo mutacijo BRCA. Gre za gensko spremembo, ki je povezana z večjim tveganjem – kar 80-odstotnim – za rak dojke. Obe zdravili sta pri Evropski agenciji za zdravila že registrirani in po določenem času, ko jih bo zavarovalnica uvrstila na listo, bosta dostopni za rutinsko zdravljenje.

V vmesnem času imamo odprt program sočutne uporabe zdravil, ko nam proizvajalec za določenega bolnika donira to zdravljenje,« razlaga dr. Borštnarjeva in z zadovoljstvom dodaja, da se nad zavarovalnico resnično ne morejo pritoževati. »Zadovoljni nismo le z obdobjem med registracijo zdravila in njegovo uvrstitvijo na listo odobrenih zdravil, ki pa je predolgo – približno eno leto. Sicer pa zavarovalnica odobri vsa zdravila, ki so dokazano učinkovita in jih potrebujemo.«

Kot novost dr. Borštnarjeva poudarja tudi tako imenovani genski podpis, ki ga pridobijo za določene bolnice. »Vse bolnice, ki imajo pozitivne hormonske receptorje, so deležne hormonske terapije, del njih pa glede na druge lastnosti tumorja prejme tudi kemoterapijo. Pri določenih lastnostih tumorja se je težko odločiti, ali kemoterapijo potrebujejo ali ne.

Obstaja pa genetski test ali genski podpis, ko pošljemo tumor na test glede izražanja določenih genov, ki govorijo o tem, ali je bolezen visoko ali manj rizična. Tudi ta metoda je v širši uporabi šele zadnja leta.« Vendar pa teste opravljajo v tujini in precej stanejo. »Na Onkološkem inštitutu si želimo, da bi lahko teste prosto naročili in bi plačala zavarovalnica. Tega še nismo dosegli, vendar pa zavarovalnica bolnicam pri tem gre naproti. Tako bolnica najprej sama plača test, kasneje pa ji zavarovalnica stroške povrne na podlagi individualne vloge.«

Uspešnost zdravljenja

Rak dojk velja kot eden najbolj ozdravljivih rakov. Kot zatrjuje dr. Borštnarjeva, so pri zdravljenju na Onkološkem inštitutu uspešni, ne v samem vrhu, lahko pa se primerjajo tudi z bogatejšimi državami. »Seveda si prizadevamo, da bi stanje še izboljšali.« Kakšne pa so v tem trenutku možnosti preživetja bolnic z rakom dojk? »Petletno preživetje bolnic z rakom dojk je v Sloveniji okoli 87-odstotno. Umrljivost pa pada in to je najpomembneje,« za konec še poudari dr. Simona Borštnar.

 

Več kot 90 % bolnic je operiranih, več kot 90 % prejme sistemsko zdravljenje (kemoterapija, biološko zdravljenje in hormonska terapija) in okoli 60 % bolnic je ob tem tudi obsevanih.

ABC

A Pri hormonsko odvisnih rakih je kemoterapija manj zanesljiva.

B Biološka zdravila pomagajo pri rakih, ki so HER2 pozitivni.

C Pri razsejanem raku bolezen nadzorujejo s sistemskimi zdravili.