Radioligandno zdravljenje raka prostate predstavlja inovativno obliko zdravljenja s tarčnimi zdravili in radioaktivnimi elementi. Spoznajte postopek, multidisciplinarni pristop in prednosti te terapije v Sloveniji.

Pri obravnavi bolnikov z rakom prostate in pri radioligandnem zdravljenju sodelujejo zdravniki različnih specialnosti. Kaj je radioligandno zdravljenje raka prostate, kako poteka in komu je namenjeno smo se pogovarjali z: dr. Andrejem Žistom, spec. internistom, in dr. Špelo Emeršič, spec. nuklearne medicine, oba sta z Onkološkega inštituta v Ljubljani.

Zdravljenje raka s tarčnimi zdravili

V zadnjih letih se pri zdravljenju različnih vrst raka uspešno in učinkovito uvaja zdravljenje s tarčnimi zdravili. Eno takšnih je radioligandno zdravljenje, kjer se poleg tarčnega zdravila uporabijo tudi radioaktivni elementi, ki sevajo in s svojim sevanjem uničujejo tumor. Radioligandno zdravljenje raka prostate se od letos izvaja na Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana, pozneje, predvidoma konec leta, pa se bo tudi na Onkološkem inštitutu v Ljubljani.

Multidisciplinarni pristop k zdravljenju raka prostate

Kot je povedala dr. Emeršič, o primernosti bolnika za omenjeno zdravljenje odloča multidisciplinarni konzilij, ki ga sestavljajo specialist internist onkolog, specialist urologije, specialist onkolog radioterapevt, specialist radiologije in specialist nuklearne medicine.

»Zdravljenje bodo na Onkološkem inštitutu v Ljubljani vodili specialisti nuklearne medicine v tesnem sodelovanju z radiofarmacevti, radioinženirji, medicinskimi sestrami in drugimi sodelavci Oddelka za nuklearno medicino in Oddelka za brahiradioterapijo. Vsi ti sodelavci imajo pridobljena specialna znanja in veščine za varno ravnanje z radioaktivnimi snovmi,« še pove dr. Emeršič, dr. Žist pa tu dodaja, da bolnike z metastatskim rakom prostate sicer vodi specialist internist onkolog, ki jih zdravi z namenom podaljšanja življenja in izboljšanja kakovosti življenja.

»Internisti onkologi smo usposobljeni za zdravljenje s kemoterapijo, hormonsko terapijo, tarčno zdravljenje in imunoterapijo, zdravljenje z radioaktivnimi izotopi pa izvaja specialist nuklearne medicine.«

Kako dolgo radioaktivni element seva v bolniku?

»Glede na vrsto radioaktivnega elementa je različno dolgo tudi sevanje. Pri raku prostate se uporabljajo elementi, ki sevajo pet dni. Vseh aplikacij zdravila je običajno do šest, po drugi oziroma tretji aplikaciji pa se naredijo kontrolne preiskave, da se preveri, ali je zdravljenje učinkovito,« pove dr. Žist.

Kako poteka radioligandno zdravljenje?

»Internist onkolog, ki vodi bolnika, poda indikacijo za tovrstno zdravljenje. Najprej ga napoti na PET/CT-slikanje z galijevim PSMA, s katerim iščemo tarčo PSMA na celicah raka prostate. Če je rezultat slikanja pozitiven, torej če rakave celice izražajo receptorje PSMA, je pacient predstavljen na multidisciplinarnem konziliju na Onkološkem inštitutu, ki je sestavljen iz specialistov, vključenih v zdravljenje raka prostate, ki poda dokončno mnenje, ali je zdravljenje indicirano. Ob aplikaciji zdravila bolniki v bolnišnici ostanejo 24 ur, potem gredo domov. Čez dva tedna imajo kontrolo pri svojem izbranem zdravniku, čez štiri tedne po njej pa kontrolo pri onkologu, ki oceni, ali je stanje ustrezno za nadaljevanje zdravljenja ali pa je potrebna kakšna sprememba. Potem se kontaktira oddelek nuklearne medicine in uskladi se naslednji termin aplikacije,« pove dr. Žist

Za katere bolnike je radioligandna terapija ustrezna?

»Radioligandna terapija z Lu-177-PSMA je primerna za bolnike, ki imajo raka prostate z zasevki in je odporen na kastracijo. (Odpornost na kastracijo pomeni, da se ne odziva na hormonsko zdravljenje.) Pred začetkom zdravljenja mora bolnik opraviti preiskavo PET/CT, kjer bolniku injiciramo PSMA (za prostato specifični membranski antigen), označen s pozitronskim sevalcem (galijem 68), da potrdimo, da so zares prisotni pozitivni zasevki PSMA,« pojasnjuje dr. Emeršič, dr. Žist pa dodaja, da morajo biti pacienti v ustreznem zdravstvenem stanju, ledvica in jetra morajo biti zdrava.

Načrti za uvedbo PET/CT preiskave z galijem 68

Dr. Emeršič še pove, da bodo na Oddelku za nuklearno medicino na Onkološkem inštitutu v Ljubljani preiskavo PET/CT z galijem 68 začeli redno izvajati predvidoma novembra.

»Naši radiofarmacevti bodo PSMA označevali z galijem 68, kar pomeni, da bo priprava potekala na našem oddelku. Generator, ki je potreben za ta postopek, bomo dobili iz Nemčije enkrat na leto. Zdravilo za radioligandno terapijo Lu-177-PSMA pa bomo prejemali iz Italije. Prve bolnike z Lu-177-PSMA bomo pričeli zdraviti na Onkološkem inštitutu v Ljubljani predvidoma konec leta,« razlaga dr. Emeršič.

Izraženost receptorjev PSMA in potencial za zgodnejše faze zdravljenja

Dr. Žist na tem mestu še pove, da ima večina bolnikov izražene receptorje PSMA, v klinični raziskavi Vision se je po njegovih besedah pokazalo, da je bilo teh bolnikov okoli 80 odstotkov. »V poznejših fazah bolezni, ko je ta bolj agresivna, je izraženost receptorjev PSMA lahko višja, v zgodnejših fazah je je manj,« dodaja dr. Žist in izrazi prepričanje, da se bo to zdravilo sčasoma lahko začelo uporabljati tudi v zgodnejših fazah.

Uporaba radioligandnega zdravljenja raka v Sloveniji

Tovrstno zdravljenje prostate je torej pri nas šele na začetku. Kot sta povedala naša sogovornika, se radioligandno zdravljenje sicer uporablja že več let, v Sloveniji se je uporabljalo za zdravljenje redkih vrst raka in je zato vključevalo le peščico pacientov na leto. Rak prostate pa je najpogostejši rak pri moških in zato je število teh bolnikov bistveno večje. Do zdaj je bilo v tej terapiji deset bolnikov z rakom prostate.

Kaj so pokazale raziskave glede uspešnosti tega zdravljenja?

»Raziskava Vision je pokazala, da je radioligandno zdravljenje s tarčnim zdravilom lutecij-177-PSMAv primerjavi s kontrolno skupino podaljšalo preživetje bolnikov, vplivalo pa je tudi na kakovost njihovega življenja, saj so doživljali manj bolečin. To zdravljenje ima tudi manj neželenih učinkov in je zato ugodnejše tudi z vidika varnosti,« odgovarja dr. Žist.

Ali so še kakšne druge prednosti tega zdravljenja?

»Prednost tega zdravljenja je tudi, da je cikel daljši, kemoterapija poteka na štiri tedne, radioligandno zdravljenje pa na šest tednov. Ker gre za tarčno zdravljenje, je tudi vpliv na druge organe lahko manjši.«

Razlika med radionuklidnim in radioligandnim zdravljenjem

Dr. Emeršič še pojasni razliko med radionuklidnem in radioligandnem zdravljenjem raka prostate.

»Izraz radioligandno se uporablja, ko za diagnostiko in zdravljenje uporabljamo isto molekulo, imenovano ligand. Ta ligand je lahko za različne namene označen z različnimi radioaktivnimi snovmi (sevalci). Na primer, ligand PSMA lahko označimo z enim radioizotopom za diagnostično preiskavo PET/CT (galijem 68) in z drugim za zdravljenje (lutecijem 177).

V nekaterih primerih govorimo o “radionuklidnem zdravljenju”, kar se nanaša na zdravljenje z radioaktivnimi izotopi (radionuklidi). Na primer, pri zdravljenju raka prostate uporabljamo izraz “radionuklidno zdravljenje”, ko govorimo o zdravljenju z radijevim 223 dikloridom, ki ga v Sloveniji izvajamo že leta le na Onkološkem inštitutu v Ljubljani.«

Zdravljenje z radijevim 223 dikloridom

Naša sogovornica v nadaljevanju razloži, da je zdravljenje z radijevim 223 dikloridom primerno za bolnike z rakom prostate z zasevki v kosteh, ki bolnikom povzročajo težave, največkrat bolečine, hkrati pa ti bolniki ne smejo imeti zasevkov v notranjih organih. Zdravljenje z lutecijevim 177 PSMA pa je, kot rečeno, primerno za bolnike, ki imajo pozitivne zasevke PSMA v kosteh ali drugod v telesu.

»Iz nuklearno-medicinskega vidika je med njima ključna razlika še ta, da je radij 223 alfa sevalec in lutecij 177 beta sevalec. Bolniki morajo pri zdravljenju tako z enim ali drugim upoštevati posebne ukrepe varstva pred sevanjem, da zmanjšajo lastno obsevanje in obsevanje svojih bližnjih. O ukrepih varstva pred sevanjem bolnike pred zdravljenjem natančno poučimo zdravniki specialisti nuklearne medicine, med obravnavo pa tudi ostali strokovnjaki, ki imajo to specialno znanje,« še pove dr. Emeršič.