Prva endoskopska odstranitev raka nosnega žrela

Rak nosnega dela žrela je redka oblika raka, za katero v Sloveniji letno zboli približno deset ljudi, s čimer se naša država uvršča med države z nizkim tveganjem. Tako imenovan rak nazofarinksa se razraste za nosom, na sredino dna lobanje in povzroča hude okvare živcev, s čimer vpliva na senzoriko obraza in premikanje oči. Zdravljenje bolezni povečini poteka z obsevanjem in kemoterapijo, v primeru, da s tem ni dosežen želeni učinek oz. gre za ponovitev bolezni, pa tudi s kirurškim posegom.

V Univerzitetnem kliničnem centru so letos poleti izvedli prvo kirurško odstranitev raka nazofarinksa s posegom, pri čemer rez na obrazu ni bil potreben, več o tem pa nam je pojasnil kar doc. dr. Domen Vozel, dr. med., specialist otorinolaringolog, ki je poseg tudi opravil.

Rak nosnega dela žrela uvrščamo med rake glave in vratu, kot tudi vse maligne tumorje, ki se razrastejo na področju zgornjih dihal in prebavil. Bolezen sicer človeštvo kot tako pozna že stoletja, kot dokaz pa služi opis lobanje iz časa starih Egipčanov, ki navaja spremembe, značilne za to obliko raka. Gre za redko bolezen, v Sloveniji pa letno zboli približno deset bolnikov (razširjenost je torej manj kot 0,5 novega bolnika na 100.000 prebivalcev), kar nas uvršča med države z nizkim tveganjem.

Rak nazofarinksa se pojavi za nosom, na sami sredini dna lobanje, torej v neposredni bližini oči, različnih živcev, možganov in arterij. Prav zato se razrast te oblike raka draži s hudimi posledicami na organizem posameznika, največkrat z okvaro živcev, ki omogočajo premikanje oči, senzoriko obraza itd. Prav zato je bistvenega pomena čimprejšnje prepoznavanje bolezni. A simptomi bolezni so pogosto dokaj nespecifični, saj se bolezen izrazi s krvavitvijo (ali krvavim izcedkom) iz nosu ter drugimi težavami v predelu nosu (zamašen nos itd.), zaradi bližine srednjega ušesa pa se simptomi izrazijo tudi na sluhu – z bolečinami v ušesih, piskanjem ali pogostimi okužbami, celo naglušnostjo. Rak nosnega žrela pa se izrazi tudi z manj specifičnimi simptomi kot npr. nenadna izguba telesne teže, glavoboli, okvara vida in bolečine v žrelu. Pride lahko tudi do otrplosti obraza ali težav pri odpiranju čeljusti.

Napredek v diagnostiki in kirurgiji lobanjske baze omogoča preboj v zdravljenju redkih oblik raka glave in vratu

Zaradi kompleksne anatomije žrela in povezave s sosednjimi živčnimi strukturami zdravljenje raka nosnega žrela povečini poteka z radioterapijo, ob dopolnilnem zdravljenju s kemoterapijo. Kirurško zdravljenje je redko, pogosto le v primeru, ko se prvotna oblika zdravljenja ne izkaže za uspešno ali ob ponovitvi bolezni. Zavoljo tehnološkega napredka, predvsem na področju slikovne diagnostike (MR slikanje in računalnika tomografija), je mogoče bistveno natančneje prikazati obseg ponovitve bolezni, zaradi skokovitega napredka na področju kirurgije baze lobanje pa je tudi kirurška oblika zdravljenja vse pogosteje uporabljena.

Ker se bolezen pri približno petini bolnikov ponovi, bodisi zaradi nezadostnega učinka prvotne terapije ali neoptimalnega odziva nanjo, se odločitev o kirurškem zdravljenju sprejme na podlagi odločitve konzilija.

Najsodobnejša oblika kirurškega posega je endoskopska kirurška odstranitev raka na nosnem delu žrela z rekonstrukcijo, ki so jo na kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, prvič v Sloveniji, izvedli že junija. Gre za postopek, pri katerem kirurg do nosnega dela žrela dostopa skozi nosni votlini in obnosne votline, pri tem pa uporablja endoskopsko tehniko, ki mu ob uporabi endoskopa omogoča vpogled v strukture brez velikih rezov.

Domen Vozel, ki je poseg opravil, se je v ta namen usposabljal v ZDA. Kot pove, je za izvajanje endoskopske kirurgije lobanjske baze potrebna vrsta dodatnih znanj in usposabljanj: »Kirurg za celostno endoskopsko kirurgijo lobanjske baze potrebuje znanje endoskopske anatomije nosu, obnosnih votlin, nosnega dela žrela in priležne lobanjske baze. Znanje anatomije se nadgradi s treningom endoskopskih in klasičnih kirurških tehnik. Del tega znanja kirurg pridobi med specializacijo iz otorinolaringologije, vendar so potrebna dodatna specialna znanja in izkušnje obravnave raka nosu in obnosnih votlin, nosnega dela žrela in lobanjske baze. Pomembne izkušnje kirurg pridobi tudi pri operacijah v sodelovanju z nevrokirurgi (na primer tumorji hipofize, meningeomi) in na različnih kirurških tečajih. ORL kirurg, ki zna izvesti endoskopsko odstranitev raka nazofarinksa, lahko bolj uspešno zdravi kateri koli tumor, ki raste v področje nosnega dela žrela, npr. raka nosu in obnosnih votlin ali lobanjske baze (npr. hordom, hondrosarkom).«

Merila za kirurško zdravljenje in izbira bolnikov

Kirurški pristop so izvedli pri 46-letnem bolniku, ki se mu je bolezen po obsevanju in kemoterapiji ponovila.

»Kandidati za kirurško zdravljenje raka nosnega dela žrela (t. i. nazofarinksa) so bolniki, pri katerih kirurški način zdravljenja omogoča najboljše petletno preživetje in hkrati povzroča najmanj negativnih posledic v primerjavi z nekirurškimi načini (tj. obsevanje in kemoterapija). Operirani so večinoma bolniki s ploščatoceličnim karcinomom nazofarinksa, pri katerih je prisotna ponovitev ali ostanek raka po obsevanju in kemoterapiji. Manj pogosto se bolniki z rakom nazofarinksa najprej zdravijo kirurško in kasneje z obsevanjem in kemoterapijo, na primer pri sluzničnem melanomu ali karcinomu malih žlez slinavk. Kirurški posegi raka nazofarinksa so večinoma endoskopski, saj omogočajo natančen prikaz anatomskih struktur nazofarinksa, okolice in raka pod povečavo, kar omogoča natančno odstranitev in rekonstrukcijo. Klasični kirurški posegi se uporabljajo izredno redko in so namenjeni izključno pri bolnikih, pri katerih je treba odstraniti večje dele obraza, na primer zgornjo čeljust in oko,« nam je o samem posegu povedal otorinolaringolog.

Tri faze operacije: od nosu do lobanjske baze in rekonstrukcije

Priprave na sam poseg so trajale več tednov, uspeh pa gre v veliki meri pripisati dobri usklajenosti celotnega tima (med 25 in 30 zaposlenih). Pred načrtovano kirurško odstranitvijo raka nazofarinksa so opravili MR glave in obraza, CT angiografijo tega področja ter CT lobanjske baze in obnosnih votlin. Na podlagi preiskav so ob sodelovanju z nevroradiologom natančneje določili mesto rasti raka in na podlagi tega izdelali načrt kirurškega zdravljenja. Posebno pozornost je treba pri tem posvetiti t. i. kritičnim področjem, kot so notranja karotidna arterija (omogoča prekrvavitev možganov), vidni živec in ostali možganski živci. Za opredelitev potrebe po dodatni odstranitvi vratnih bezgavk v primeru zasevkov opravijo tudi CT vratu, za izključitev oddaljenih zasevkov (na primer pljuča, jetra) pa tudi PET-CT ali pogosteje CT prsnega koša in UZ trebuha.

Poseg sam je trajal okvirno šest ur, po besedah Domna Vozla pa je največji izziv predstavljala osrednja faza posega: »Poseg lahko razdelimo na tri faze: faza v nosu in obnosnih votlinah, faza na lobanjski bazi in faza rekonstrukcije. Faza v nosu in obnosnih votlinah in faza rekonstrukcije sta bili rutinski in v načinu izvedbe nista bili različni kot pri drugih bolnikih (na primer, pri raku nosu in obnosnih votlin ali pri tumorju hipofize).

Najzahtevnejši del, ki je predstavljal največji izziv, je bila faza na lobanjski bazi. V tej fazi je bilo treba odbrusiti koščeno steno notranje karotidne arterije, ki omogoča prekrvavitev možganov, poiskati možganske živce in odstraniti raka skupaj z evstahijevo cevjo in vratnimi mišicami. Tveganje za katastrofalno krvavitev, možgansko kap ali smrt je v tej fazi posega nezanemarljivo, zato je treba biti pogumen, a hkrati zelo previden in natančen.«

Pooperativno obdobje in intenzivno spremljanje bolnika

Operacija je sicer potekala brez zapletov, prav tako tudi pooperativno obdobje. Po samem posegu je bil bolnik nekaj dni hospitaliziran v enoti intenzivne terapije ORL klinike kjer so podrobno spremljali njegove vitalne življenjske funkcije, kot so krvni tlak, pulz, dihanje, nasičenost krvi s kisikom ter natančnejši nevrološko-oftalmološki monitoring. Slednji vključuje redno določanje stanja zavesti, prisotnosti glavobola, slabosti, vida in mišične moči.

Po treh do petih dneh pride do odstranitve nosne tamponade, ki preprečuje krvavitev in pripomore k zacelitvi rekonstruiranega področja. »Nekaj dni po posegu, ko je bolnik sposoben samostojne nege, je hospitaliziran še na običajnem oddelku za opazovanje. V manj kot enem tednu je nato bolnik odpuščen v domačo oskrbo in prihaja na kontrolne preglede k lečečemu ORL kirurgu.

Prvi endoskopski pregled operiranega področja se opravi običajno 10 –14 dni po posegu, ko se rana delno nežno očisti. Kasneje se bolniki spremljajo pri lečečem ORL kirurgu na enega do tri mesece prvo leto po operaciji in kasneje manj pogosto,« o spremljanju bolnika po posegu pove Vozel in doda, da pregledi v obdobju od pet let po operaciji potekajo enkrat letno. V sklopu spremljanj bolniki opravijo tudi MR glave.

Uspešno izvedena prva endoskopska odstranitev raka nosnega dela žrela v Sloveniji predstavlja pomemben mejnik v slovenskem medicinskem prostoru, hkrati pa je tudi dokaz vrhunske strokovnosti domačih zdravnikov. Po pričakovanjih sogovornika se bodo indikacije v Sloveniji v bližnji prihodnosti razširile. Navedeni kirurški poseg je še eden v nizu dokazov, da slovenska medicina sledi najnovejšim svetovnim trendom ter z znanjem, izkušnjami in tehnološkim napredkom bolnikom zagotavlja zdravljenje na najvišji ravni.

ABC

A Rak nosnega dela žrela je redka bolezen, zanjo v Sloveniji letno zboli približno deset bolnikov.

B Zaradi kompleksne anatomije žrela zdravljenje povečini poteka z radioterapijo in kemoterapijo.

C V UKC Ljubljana so letos izvedli prvo endoskopsko odstranitev raka nosnega dela žrela.