V koži imamo številne različne vrste celic in tkiv, ki se lahko pod vplivom mutacij spremenijo in postanejo rakave. Zato poznamo različne vrste kožnega raka. Med pogostejšimi je prav pigmentni kožni rak (melanom), obstajajo pa še ostale vrste kožnega raka pod skupnim imenom nemelanomski kožni rak, med katerim so najpogostejši karcinomi iz celic kožne vrhnjice, npr. bazalnocelični in ploščatocelični karcinom.

Odgovarja: Prim. mag. Ana Benedičič, dr. med., spec. dermatologije, Splošna bolnišnica Celje

Avtorica: Petra Bauman

Kaj je melanom ?

Maligni melanom je maligni tumor iz spremenjenih pigmentnih celic, melanocitov. Ti so posejani med kožnimi celicami v osnovni plasti vrhnjice. Redno jih najdemo tudi v področju dlačnih mešičkov in na očesnem ozadju, lahko pa tudi v globini kože, v bezgavkah, v živčnem sistemu in tudi drugih notranjih tkivih. Melanom zato lahko vznike v različnih organih, najpogosteje (95 %) v koži in v okoli 5 % v očesu.

Manjši del melanomov (do 10%) se pojavlja družinsko, večina primerov pa je posledica mutacij v melanocitih, ki jih najpogosteje povzroči občasno intenzivno UV-sevanje, ki ga ob njegovem delovanju na kožo in oči ne čutimo, ker nimamo čutil zanj. Redko je vzrok lahko tudi izpostavljenost drugim kancerogenim dejavnikom v okolju, npr. polikloriranim bifenilom (aditivi v industriji).

Zakaj je tako nevaren?

Med kožnimi boleznimi je melanom najpogostejši vzrok smrti. Melanociti v kožo pripotujejo v času otrokovega razvoja pred rojstvom iz živčnega grebena in v koži niso vezani, zato tumorske celice melanoma, ki z večanjem tumorja dosežejo mezgovne in krvne žile v kožni usnjici, hitro odnese s seboj mezga oziroma limfa v bezgavke ali kri neposredno v notranje organe, kjer iz njih zrasejo zasevki (metastaze). Zdravljenje je uspešno predvsem v začetni fazi razvoja, ko je tumor omejen v vrhnjih plasteh kože in še ni metastaziral.

Kako se melanom razvije?

Melanom postane nevaren zaradi hitrega metastaziranja v notranjost telesa, ko postane »invaziven«, tj. ko se prične iz osnovne plasti vrhnjice debeliti in vraščati v usnjico. Tvorba zasevkov je možna, a redka, že pri debelinah pod 1 mm, verjetnost pa se zelo poveča pri večjih debelinah primarnega tumorja na koži. Najpogostejši je površinsko rastoči melanom, ki več mesecev, včasih celo leto ali dve, raste le vzdolž osnovne plasti vrhnjice (v tej fazi ga poimenujemo »in situ« melanom). Precej manj, a v zadnjih desetletjih vse več, je vozličastega melanoma, ki se kot bulica debeli do 0,5 mm v mesecu dni in preseže debelino 1 mm.

Redka sta tudi akralni lentiginozni melanom na okončinah, ki lahko zrase tudi pod nohti, in lentiginozni melanom, ki se zelo počasi v letih ali celo desetletjih razvije na stalno soncu izpostavljenih predelih, zlasti na obrazu in podlakteh. Zelo redki so neobarvani amelanotični melanom, spitzoidni melanom, maligni modri nevus, nevoidni melanom in lokalno pogosto ponavljajoči se dezmoplastični melanom.

Katere spremembe naj nas opozorijo na razvoj melanoma?

Značilni melanom je obarvan: bolnik praviloma opazi spreminjanje običajne rjave pigmentacije pigmentnih znamenj v temnejše rjave ali celo črno barvo (slika 1), včasih tudi v rdečkaste in mlečne odtenke. Sumljivo žarišče, ki praviloma izstopa kot »grdi raček«, je zato pogosto večbarvno, neredko tudi nesimetrično v obliki in nepravilne omejitve – pravimo, da je na melanom sumljivo posamično žarišče, ki ima dve ali več značilnosti ABCD (tabela 1).

V začetni fazi raste melanom pogosto kot lisa, kasneje pa različno hitro glede na vrsto melanoma dobi videz infiltrata ali vozliča (bulice), ki bolnika praviloma v začetni fazi ne moti, ker ne srbi, niti ne povzroča drugih neprijetnih občutkov. Šele večji postanejo moteči, ker ob zatikanju zakrvavijo in se vnamejo, kar povzroči srbež in bolečine.
Ob opisani značilni sliki melanoma pa ne smemo pozabiti, da lahko zraste tudi v amelanotični (tj. neobarvani) obliki kot rdečkasta, na otip čvrsta bulica, ki se iz tedna v teden postopno veča – značilnosti EFG (tabela 1).

Kdaj je melanom še ozdravljiv?

Že s preprostim kirurškim posegom izreza primernega tumorja z ustreznim varnostnim robom je melanom ozdravljiv v fazi, ko je še neinvaziven (»in situ«), pogosto pa tudi v primerih zgodnje invazivnosti pri debelinah primernega tumorja do 1 mm in celo pri debelinah do 2,5 mm, če niso bili odkriti zasevki v najbližji, t. i. varovalni bezgavki. Kasneje je tudi z dragimi sodobnimi zdravili trajno ozdravitev praktično nemogoče doseči, saj z njimi le podaljšujemo preživetje bolnika.

Kako poteka pregled ?

Kožni melanom odkrijemo s pregledom kože – v večini primerov že s prostim očesom, zato je tako tragično, da zaradi te smrtno nevarne bolezni, ki jo tudi bolnik ali njegovi svojci lahko opazijo že v zgodnji in ozdravljivi fazi, v Sloveniji umre okrog 130 bolnikov letno!
Z večanjem ozaveščenosti o nevarnosti melanoma se veča tudi delež zgodnjih in manjših melanomov, ki jih ob pregledu prvi opazijo zdravniki, dermatologi včasih šele ob pregledu z dermatoskopom, ki poveča in naredi opazne klinične značilnosti, ki s prostim očesom niso vidne.

Kje in kako se zdravijo bolniki z melanomom?

Izrez primarnega tumorja na koži z minimalnim varnostnim robom nekaj mm opravi praviloma že dermatolog ali drug kirurško usmerjen zdravnik. Po histološki potrditvi diagnoze melanoma pod mikroskopom je praviloma potreben dodaten kirurški poseg za ustrezno razširitev varnostnega roba. Tudi ta poseg se izvede praviloma v regionalnih dermatoloških ali drugih kirurških ambulantah, če gre za debeline kožnega tumorja pod 1 mm. Vsi ostali bolniki so praviloma napoteni na Onkološki inštitut v Ljubljani, kjer ob drugi kirurški eksciziji v predelu kožnega tumorja zagotovijo tudi iskanje varovalne bezgavke in vso ostalo potrebno diagnostiko, ki omogoča opredelitev stadija in ustrezno dopolnilno zdravljenje melanoma kot sistemske bolezni v odvisnosti od morebitnih ovir, ki jih pri posameznem bolniku predstavljajo njegove druge bolezni in patološka stanja.

Kje je največ melanoma v svetu in kdo zboleva pogosteje?

Največja pojavnost (incidenca) melanoma je v deželah z velikim številom sončnih dni in intenzivnim UV-sevanjem, kjer živijo ljudje s svetlo poltjo. Pri svetlopoltem prebivalstvu v Avstraliji je kožni melanom tretji najpogostejši rak nasploh in najpogostejši vzrok smrti pri mlajših odraslih osebah. V Evropi je melanoma največ v Skandinaviji, v povprečju pa se uvršča v Evropi med deset najpogostejših rakov (v Sloveniji je kožni rak za oba spola na prvem mestu, melanom sam pa na šestem mestu po pogostosti). Incidenca melanoma se povečuje najhitreje med vsemi rakavimi obolenji. Letno število novih bolnikov z melanomom se podvoji na šest do deset let.

Točnega pravila za napoved, kdo bo zbolel, ni mogoče postaviti. Pogosteje zbolevajo osebe s svetlejšo in na sonce občutljivo poltjo kože ali veliko pigmentnimi znamenji, niso pa redki niti bolniki s temnejšim fototipom kože in malo ali skoraj nič pigmentnimi znamenji. Dejavniki zvečanega tveganja za melanom so tudi sončne opekline in občasno intenzivno izpostavljanje soncu (npr. v času poletnega dopusta).

Ali je možna preventiva melanoma?

Primarna preventiva kožnega raka nasploh in melanoma je v preprečevanju nezaščitenega izpostavljanja soncu. Dermatologi priporočamo zlasti »naravno zaščito«, tj. iskanje sence v času največje moči UV-sevanja v opoldanskih urah in ustvarjanje osebne »sence« s pokrivnimi oblačili z daljšimi hlačnicami in rokavi ter zaprtim dekoltejem in širokokrajnimi ali pokrivali z dolgim ščitnikom ter sončnimi očali.

Že otroke v vrtcih skušamo naučiti upoštevanja »pravila sence«: Ko senca mojega telesa postane krajša od telesa, poiščem (ali naredim) senco! Šele tretji steber zaščite pred soncem je uporaba varovalnih pripravkov s širokospektralno (UVB in UVA) zaščito z dovolj visokim UVB sončnim zaščitnim faktorjem (SZF 30 ali več) v dovolj debelem (35 ml za celo telo) in dovolj pogostem nanosu (pred izpostavljanjem in vsaj vsaki dve uri izpostavljanja, pogosteje oziroma takoj po kopanju ob znojenju in brisanju).

Za posameznika je pomembna tudi sekundarna preventiva, tj. zgodnja diagnostika in zdravljenje kožnega raka. Ker je preživetje boljše pri debelinah melanoma pod 1 mm, je pomembno zgodnje odkrivanje, ki ga omogoča redno samoopazovanje kože in prehodnih sluznic. Pomembno je opazovati vso kožo, ne le obarvanih lezij in ne le predelov, ki jih zlahka vidimo ob prvem pogledu v velikem stenskem ogledalu. Pregled težje dostopnih mest za uhlji, na zatilju, med ritnicami, kože v gubah v koraku in na spolovilu lažje izvedemo z uporabo dodatnega manjšega ročnega ogledala in pregled lasišča po prečkah z glavnikom ali sušilnikom za lase. Enkrat na mesec tako sami sebi ali s pomočjo svojca sistematično pregledamo vso kožo od glave do peta in vse vidne sluznice.

Ali nas ozon še ščiti?

Ozon je molekula iz treh kisikovih atomov, ki 10–50 km visoko v zemeljskem ozračju tvori zaščitni ozonski plašč. Ta preprečuje kratkovalovnim delom UV-sevanja (npr. celotnemu delu citotoksičnega UVC-sevanja, ki povzroča umiranje kožnih celic, in večjemu delu opeklinskega (angl. burning) UVB-sevanja) prehod do zemeljske površine.

Pod vplivom nekaterih onesnaževalcev (npr. freoni) je v preteklosti zlasti nad južnim polom v njihovih pomladanskih mesecih prihajalo ob ustreznih meteoroloških pogojih do fotokemijskih reakcij, ki so pripeljale do obsežnega razpadanja ozona in pojava velikega razredčenja zaščitne ozonske plasti, ki so ga poimenovali »ozonska luknja«. Ob pojavljanju »ozonske luknje« nad Antarktiko so se v drugi polovici preteklega stoletja škodljive posledice, zlasti rast pojavnosti kožnega raka, najprej pokazale pri svetlopoltem prebivalstvu Avstralije, kasneje so enak trend opazili tudi v drugih predelih sveta z več svetlopoltega prebivalstva.

Industrija je že v letu 1987 z montrealskim protokolom sprejela prepoved uporabe in izpustov za ozon škodljivih snovi v ozračje in po pričakovanjih je pomladanski razpad ozona nad Antarktiko sedaj manj izražen. Žal se zaradi spremembe drugih podnebnih razmer od leta 2011 bolj ali manj izražena »ozonska luknja« sedaj občasno pojavlja pomladi tudi nad severno poloblo, običajno v marcu ali aprilu. Čeprav je vreme še hladno, je v času razredčenja ozona tudi na področju Slovenije zvečana nevarnost sončnih opeklin in drugih škodljivih učinkov, če se izpostavljamo soncu brez ustrezne zaščite.