Rak jajčnikov še vedno predstavlja velik izziv za zdravnike, ki se s to boleznijo ukvarjajo. Kljub napredku medicine namreč ostaja zahrbtna. Na srečo je redka, v Sloveniji zboli okoli 150 do 160 bolnic na leto. Na začetku ni značilnih znakov ali simptomov, zato jo je težko odkriti.

Avtorica: Maja Korošak

Kdaj, v kateri fazi jo torej največkrat odkrijejo?

Dr. Erik Škof, onkolog internist z Onkološkega inštituta Ljubljana, pove, da se na bolezen pomisli šele potem, ko je trebuh napet in otečen in se v trebuhu pojavi tekočina. »To je že simptom napredovale bolezni. Nespecifični simptomi pa so zelo različni, od tiščanja v trebuhu, bolečin v hrbtu, driske, ki se izmenjujejo z zaprtji, tiščanje na vodo, nepopolno izpraznjenje mehurja, utrujenost … vse to so lahko običajne težave žensk nad 30. letom in simptomi niso značilni le za to bolezen,« dodaja dr. Škof ter svetuje, naj se ženska oglasi pri zdravniku, če te težave trajajo več kot 14 dni.

Pri epitelijskem raku jajčnikov (epitelijski tumorji se razvijejo iz celic povrhnjice in predstavljajo več kot 90 % vseh malignih tumorjev jajčnikov) gre za bolezen starejših žensk, največkrat zbolevajo ženske okoli 60. leta, vendar tudi pri mlajših ne gre izključiti možnosti za to bolezen. Pri mlajših je pomembno, da se poleg označevalca CA 125 pogleda tudi navzočnost označevalca alfa feto protein (AFP) in beta HCG, saj obstaja možnost, da gre za tako imenovano zarodno obliko raka jajčnikov. To je drugi tip raka jajčnikov, ki je zelo podoben raku mod pri mladih fantih in ima veliko boljšo napoved. Sicer raste hitreje, je pa bolje in hitreje ozdravljiv, pove naš sogovornik.

Kateri so vzroki za nastanek tega raka? »Za večino rakov jajčnikov ne poznamo vzrokov za nastanek. V 10 do 20 % je vzrok lahko dedne narave – zarodna mutacija v genih BRCA1 ali BRCA2 (dedni sindrom pojavljanja raka dojke in raka jajčnikov). Mutacija v genih BRCA2 je povezana tudi z rakom prostate in trebušne slinavke. Ker večinoma vzrokov ne poznamo, ga je še toliko težje zdraviti,« poudari dr. Škof.

Diagnosticiranje

Kako se bolezen diagnosticira? »Prva preiskava pri sumu na to bolezen je klinični pregled pri splošnem zdravniku. Če je sum potrjen, ta bolnico napoti h ginekologu. Ginekolog opravi pregled z ultrazvokom, tam se vidijo spremembe rodil, pogosto se v trebuhu nabira tekočina. Žensko se nato napoti na sekundarno ali terciarno obravnavo v bolnišnici. V bolnišnici ginekolog še enkrat pregleda z ultrazvokom, pregledajo kri glede na tumorski označevalec CA 125.

Poleg ultrazvoka se lahko opravi še CT slikovna diagnostika. Vse te preiskave nakazujejo na sum na raka jajčnikov,« odgovarja dr. Škof, vendar se diagnoza rak jajčnikov postavi šele ob operaciji, saj mora kirurg najprej pridobiti tkivo s patološko spremembo, ki ga z mikroskopom preišče patolog ter tako potrdi ali ovrže sum raka jajčnikov. Kot še pove dr. Škof, je ta poseg lahko laparoskopski, lahko pa gre za odprto operacijo, ki je že začetek zdravljenja.

Najprej operacija

Zdravljenje je najprej kirurško, razlaga sogovornik. »Pri operaciji kirurg najprej odstrani oba jajčnika, maternico in jajcevoda, pečico ter vse sumljive spremembe. Odstraniti je treba tudi bezgavke ter vzeti naključne vzorce tkiva. Gre torej za veliko operacijo, saj se bolezen pogosto širi po trebuhu, tudi takrat, ko je še ne vidimo.« Bolnice po končanem kirurškem posegu nadaljujejo s sistemskim zdravljenjem. Kako poteka sistemsko zdravljenje?

»Standardno sistemsko zdravljenje je kemoterapija, novost pa predstavlja vzdrževalno zdravljenje v primeru napredovalega stadija bolezni (tretji ali četrti stadij). Pri tem se uporabljajo biološka zdravila bevacizumab (zaviralec rastnega faktorja za žile) ter nova skupina zdravil, zaviralci PARP, ki vplivajo na popravljalne mehanizme DNA. Zaviralci PARP so izrazito učinkoviti pri mutaciji genov BRCA in v tem primeru zelo izboljšajo prognozo zdravljenja te bolezni v napredovalem stadiju in seveda tudi ob ponovitvi bolezni,« pojasnjuje dr. Škof.

Včasih ni mogoče odstraniti bolezni s kirurškim zdravljenjem. V tem primeru se opravi najprej laparoskopski poseg, pri katerem se pridobi vzorec tkiva, ki je potreben za postavitev diagnoze. Kirurg v tem primeru od večjega posega odstopi in primer bolnice preda v obravnavo na konzilij, kjer se predlaga začetek zdravljenja s kemoterapijo.

»To je tako imenovana predoperativna kemoterapija, ki se izvaja z namenom, da se obseg bolezni zmanjša, da je nato mogoča uspešna operacija brez vidnega ostanka bolezni. Takšno operacijo imenujemo odložena ali intervalna operacija. Po operaciji se s kemoterapijo običajno nadaljuje, nato pa sledi vzdrževalno zdravljenje z bevacizumabom ali zaviralcem PARP.«

Preživetje se je podaljšalo

Sogovornik poudarja, da je zdravljenje raka jajčnikov zelo intenzivno: kirurški poseg je velik, kemoterapija in vzdrževalno zdravljenje se uporabijo zato, da se bolezen ne bi več ponovila. »Do leta 2019, ki predstavlja prelomnico, nismo poznali molekularnih označevalcev, ki bi usmerjali zdravljenje. Na voljo so bili le operacija, kemoterapija s citostatiki (platina in taksani) ter vzdrževalno zdravljenje z bevacizumabom.

Ob takšnem zdravljenju se je bolezen pogosto hitro ponovila – medialni čas ponovitve je bil do 18 mesecev. Celokupno petletno preživetje pa je bilo le 40-odstotno. Odkar imamo na voljo zaviralce PARP, to sta zdravili olaparib in niraparib, je zdravljenje postalo bolj učinkovito in zelo izboljša napoved bolnicam, ki imajo mutacijo v genih BRCA. Pričakovano mediano preživetje brez ponovitve bolezni je pri bolnicah, ki so zdravljene z olaparibom, 56 mesecev, celokupno preživetje pa je po petih letih več kot 70-odstotno.

Seveda je to le v primeru, da gre za mutacijo v genih BRCA, teh je približno 20 % vseh bolnic. Ostale bolnice imajo biološko bolezen agresivnejšo in se hitreje ponovi, a kljub temu jih lahko sedaj uspešneje zdravimo z zdravilom niraparib, ki ga lahko uporabljamo tudi v primeru, da ne gre za mutacijo v genih BRCA.

Vzdrževalno zdravljenje

Vzdrževalno zdravljenje je do nedavnega potekalo kot monoterapija, le z enim zdravilom hkrati, torej se je uporabljalo le zdravilo olaparib ali zdravilo niraparib ali zdravilo bevacizumab. Pred kratkim smo v Sloveniji dobili možnost kombiniranega vzdrževalnega zdravljenja z olaparibom in bevacizumabom, in to na osnovi raziskave PAOLA 1. Zakaj je pomembna ta raziskava? »Odkrila je, da poleg mutacije v genih BRCA v tumorju obstaja še ena pomembna tarča, ki povzroča genetsko nestabilnost tumorja – okvara homologne rekombinacije. Gre za popravljalni mehanizem DNA, ki je lahko okvarjen ne samo zaradi genov BRCA, kot je bilo znano že prej, pač pa tudi zaradi drugih razlogov.

Okvara homologne rekombinacije je postala zelo aktualna tarča za testiranje. Poleg genov BRCA, ki jih že znamo določiti kot vzrok za okvaro homologne rekombinacije, se iščejo tudi drugi faktorji.« Kaj sploh pomeni okvara homologne rekombinacije? »Pomeni okvaro popravljalnega mehanizma DNA. Če je ta okvarjen, se napake v tumorju kopičijo in če ne se popravijo, tumorska celica odmre. K temu dodatno pripomorejo zaviralci PARP, ki še dodatno okvarijo popravljanje napak v DNA tumorja. Raziskava PAOLA 1 je pokazala, da je kombinacija olapariba in bevacizumaba učinkovita tudi pri okvari homologne rekombinacije, ki ni posledica genov BRCA.«

Namen primarnega zdravljenja je ozdravitev, še izpostavi dr. Škof. »Ko se bolezen ponovi, je žal za zdaj neozdravljiva in takrat je namen zdravljenja podaljševanje življenja in izboljšanje kakovosti življenja, da bolnice z boleznijo lahko živijo čim bolj normalno.«

Kdaj priporočajo genetsko svetovanje

Mutacija v genih BRCA ni nujno samo zarodna, lahko se pojavi samo v tumorskih celicah. Zarodna mutacija pomeni, da je dedna in je prisotna v vseh celicah v telesu. Pri teh bolnicah je povečano tveganje za razvoj raka dojk in jajčnikov ter nekaterih drugih vrst raka, npr. za raka prostate in trebušne slinavke. Somatska mutacija pa je prisotna samo v tumorskih celicah, v tem primeru mutacija ni dedna. Za namen zdravljenja v Sloveniji od leta 2019 uporabljamo testiranje mutacije v genih BRCA tako iz tumorja kot iz krvi.

Testiranje iz tumorja omogoča hitrejši izvid, ki je potreben za zdravljenje. Ker se v tumorjih lahko najde tudi sprememba, ki je lahko zarodna, priporočamo bolnicam genetsko svetovanje že ob postavitvi diagnoze. Zdravljenje z zaviralci PARP v primeru mutacije v genih BRCA omogoča bolnicam boljšo napoved, hkrati pa v primeru zarodne mutacije v genih BRCA svetujemo, da se pri zdravih sorodnikih v prvem kolenu opravi genetsko testiranje,« pomen zdravljenja z zaviralci PARP razlaga dr. Škof.

Tako lahko odkrijejo še zdrave ženske z zarodno mutacijo v genih BRCA in lahko preventivno ukrepajo, da se bolezen ne bi pojavila. Ti preventivni postopki so vpeljani že dolga leta na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Kakšni so? »Po potrebi se po predhodnem genetskem svetovanju zdravim ženskam z zarodno okvaro v genih BRCA lahko odstranijo dojke, jajčniki in jajcevodi, vendar šele po 35. letu oz. po zaključenem rodnem obdobju. Prej ni potrebno, saj se pred 35. letom bolezen praviloma ne pojavi.«

Dr. Škof za konec še omeni pomembno informacijo za bolnice, ki ob zdravljenju na Onkološkem inštitutu v Ljubljani prejmejo knjižice za bolnice: Rak jajčnikov – kaj morate vedeti o bolezni, Onkološko genetsko svetovanje in knjižico Sistemsko zdravljenje raka, kjer so zbrane vse informacije o zdravljenju. Na voljo pa sta tudi knjižici oziroma dnevnika zdravljenja z zdraviloma olaparib in bevacizumab. Vse knjižice so dostopne tudi na spletu.

ABC

A Zdravljenje raka jajčnikov se začne z operacijo.

B Zaviralci PARP so izjemno učinkoviti pri mutaciji genov BRCA in izboljšajo napoved zdravljenja.

C Pri mutaciji v genih BRCA svetujejo genetsko testiranje pri zdravih sorodnikih v prvem kolenu.