Konec septembra je za uslužbence farmacevtskega podjetja Roche potekalo zanimivo predavanje o bolezni, ki je manj poznana. Katja Novak, dr. med., s Kliničnega oddelka za gastroenterologijo UKC Ljubljana je podrobno predstavila nealkoholno zamaščenost jeter, ki se imenuje steatoza jeter in je povezana z metaboličnim sindromom.

Avtorica: Adrijana Gaber

Kaj pomeni zamaščenost oziroma steatoza jeter?

To je povečanje količine maščob v jetrnih celicah. Ker je zamaščenost jeter zaradi alkohola bolj poznana in razširjena, je Novakova predstavila meje tveganega uživanja alkoholnih pijač. »To je za moške dve merici na dan in za ženske ena merica na dan. Standardna merica je deset gramov alkohola ali 1 dl vina, 0,3 dl žganja ali 2,5 dl piva. Škodljivo uživanje alkoholnih pijač nastopi takrat, ko moški uživajo več kot tri merice na dan, pri ženskah pa sta preveč že dve merici na dan.«

Z metabolnim sindromom povezana zamaščenost jeter

Kot je na predavanju poudarila Novakova, se jetra lahko zamastijo tudi zaradi drugih razlogov, ne samo alkohola. Leta 1980 so takšni zamaščenosti jeter dali ime nealkoholna zamaščenost jeter. Ugotovili so, da je glavni dejavnik tveganja za to bolezen metabolični sindrom oziroma njegovi spremljevalci. V ozadju nastanka metaboličnega sindroma in zamaščenosti jeter je neodzivnost tkiv na inzulin. Spremljevalci metaboličnega sindroma so debelost ali povečan obseg pasu, sladkorna bolezen tipa dva, dislipidemija in povišan krvni tlak. Z leti so ugotovili, da imajo pomembno vlogo zamaščena jetra. Leta 2020 je konzorcij svetovnih hepatologov predlagal, da bi spremenili ime bolezni – z metabolnim sindromom povezana zamaščenost jeter (Metabolic Disfunctional Associated Fat Liver Disease ali MAFLD). Kot je povedala predavateljica, je diagnoza postavljena, že če ima bolnik povišano telesno težo ali sladkorno bolezen tipa dva in zamaščena jetra. Če pa ima bolnik ustrezno telesno težo ali nima sladkorne bolezni tipa dva, za postavitev diagnoze potrebujemo še dva metabolna dejavnika tveganja. Poudarek je na tem, da MAFLD ne izključuje pridruženih jetrnih bolezni. Jetra so lahko zelo zamaščena v primeru kroničnega hepatitisa C ali pa po zdravljenju hepatitisa C. Bolniki lahko tudi uživajo alkohol v neškodljivih količinah ali pa ima nekdo avtoimunsko bolezen in jemlje kortikosteroide ali neka druga zdravila.

Epidemija steatotične jetrne bolezni

Kot je razložila Novakova, pojem steatotična jetrna bolezen pokriva vse bolezni zamaščenosti jeter. Kakšna so merila za opredelitev bolezni? Dovolj je en metabolični dejavnik tveganja. Kardiometabolični dejavniki tveganja so čezmerna telesna teža, sladkorna bolezen tipa dva ali preddiabetes, zdravljeni povišani krvni tlak ali nezdravljeni krvni tlak, ki je višji od 130/80, povišani trigliceridi in znižani HDL (dobri holesterol).

Zakaj govorimo o epidemiji?

Približno tretjina prebivalstva ima to bolezen zaradi nezdravega življenjskega sloga, energijsko prebogate hrane in sedečega načina življenja. V Evropi je obolelost ocenjena na 25 % prebivalstva. V določenih državah obolelost narašča. Zelo ogroženi so prehranjeni ljudje, več kot polovica jih ima steatozo jeter, in diabetiki. Bolezen je klinično zelo raznolika, nanjo vplivajo številni dejavniki, tudi genetika, metabolni dejavniki, vpliv okolja in črevesne bakterije.

Na začetku se maščobe kopičijo v jetrnih celicah in pride do steatoze, vendar takrat še ni znakov poškodbe. Ko pride do poškodb jetrnih celic, se sproži vnetni odziv in predstavlja drugo stopnjo bolezni – steatohepatitis. Ta lahko povzroči brazgotinjenje jeter oziroma fibrozo jeter. Ko se jetra začnejo brazgotiniti, je končna stopnja jetrna ciroza. Steatoza in steatohepatitis sta povratni stanji, jetra se v tej fazi bolezni lahko obnovijo. Napredovana fibroza pa je že nepovratno stanje. Jetrni celični karcinom lahko vznikne na stopnji jetrne ciroze, lahko pa vznikne tudi prej, na stopnji steatohepatitisa. Kot je povedala predavateljica, bolezen napreduje le pri določenem deležu ljudi, vendar se ne ve vnaprej, kdo je bolj ogrožen, in gre za počasen proces. Ko bolezen napreduje v fibrozo, se v nadaljevanju razvija za eno stopnjo v sedmih letih. Kot je pokazala razmeroma nova epidemiološka študija, je višja obolelost s steatohepatitisom značilna za bolnike s sladkorno boleznijo tipa dva, ima jo več kot 50 % bolnikov, kljub zdravim jetrnim encimom. Pri tistih z okvarjenimi jetrnimi encimi pa je bila obolelost ocenjena na 37 %, po nekaterih študijah celo na 50 %.

Kaj najbolj vpliva na prognozo bolnikov z zamaščenostjo jeter?

To je stopnja jetrne fibroze: višja je, krajše je preživetje oziroma čas do transplantacije jeter. Vendar pa ti bolniki ne umirajo toliko zaradi kronične jetrne bolezni, bolj ogroženi so zaradi srčnožilnih zapletov. Imajo tudi večje možnosti za nejetrne rake, predvsem raka prebavil. Bolniki s steatozo jeter imajo tudi petkrat več možnosti za razvoj sladkorne bolezni tipa dva. Ugotovili so tudi, da je kirurško zdravljenje teh bolnikov imelo precej slab izid: višja smrtnost in več tveganj za zaplete. Pri sladkorni bolezni tipa dva prizadetost jeter poveča možnost zapletov. Na prvem mestu so makrovaskularni zapleti, ti bolniki imajo dvakrat večje možnosti za srčnožilne bolezni. Zato je pri bolnikih s sladkorno boleznijo nujno presejanje.

Kako obravnavajo bolnike s steatozo?

Osebe z metaboličnim sindromom, povišano telesno maso ali sladkorno boleznijo tipa dva lahko že pri osebnem zdravniku ali diabetologu naredijo krvne preiskave, ki vključujejo test jetrnih encimov. Vsem bolnikom, ki imajo povišane jetrne encime, naredijo ultrazvok trebuha. S tem se po besedah predavateljice ugotovi, ali gre za zamaščenost jeter. Najprej pa se naredi ocena, ali imajo fibrozo jeter. Zlati standard diagnostike pri tem je biopsija jeter. Nekoč je bila ta metoda edina možnost, vendar gre za agresivno metodo, pri kateri je potrebna hospitalizacija in so možni zapleti. Danes so na voljo zanesljive neinvazivne metode: verjetnostni izračuni na podlagi različnih točkovnikov, laboratorijski testi in različne elastografije. Bolniki, pri katerih sumijo napredovano stopnjo fibroze jeter, pa so napoteni h gastroenterologom, da jih spremljajo in ugotovijo, kakšno zdravljenje je potrebno.

Uporaba neinvazivnih testov za oceno jetrne fibroze se opravlja po strokovnih smernicah iz leta 2021. Izvaja se pri bolnikih s sumom na kronično jetrno bolezen. S testi se lahko odkrije tiste, ki so manj ogroženi, in tiste, ki imajo napredovano fibrozo. Od letošnjega poletja je na voljo test ELF (Enhanced Liver Fibrosis), ki v krvi izmeri molekule, značilne za fibrotične procese v jetrih. Test je nekoliko težje dostopen, izvajajo ga v UKC Ljubljana in UKC Maribor, je pa zelo zanesljiv. Večinoma bolnike napotijo tudi na ultrazvočno elastografijo. Tako lahko ocenijo stopnjo fibroze. Teste uporabljajo zaporedno, saj s tem povečajo verjetnost rezultata. Najbolj natančna je magnetnoresonančna elastografija, ki pa je najteže dostopna.

Že več kot pet let se uporablja naslednji algoritem: bolnika najprej ocenijo s točkovnikom, če se ob tem pojavi sum na napredovano fibrozo, bolnika napotijo naprej na eno od elastografij in test ELF, lahko pa tudi na oboje, da se poveča zanesljivost rezultata. Če so testi negativni, je tveganje za steatozo majhno, vendar je treba bolnika spremljati. Če obstaja pri bolniku sum na napredovano fibrozo, pa se odločajo, ali bodo z biopsijo ta sum potrdili ali bodo bolnika le spremljali. Tiste bolnike, ki imajo končno stopnjo fibroze, že skoraj cirozo, je treba nujno spremljati.

Kako poteka zdravljenje?

Kot je povedala predavateljica, želijo preprečiti napredovanje bolezni. Pri približno 10 do 20 % bolnikov bolezen napreduje, vendar ne vedo vnaprej, pri katerem se bo to zgodilo. Tveganje za smrt se zniža, če se zdravijo spremljevalci metaboličnega sindroma. Bolnike namreč najbolj ogrožata srčni infarkt in možganska kap. Danes ni registrirano še nobeno zdravilo za zdravljenje metabolnega sindroma, potekajo pa številne raziskave. Metabolni sindrom zdravijo z dieto oziroma znižanjem čezmerne telesne teže. Možno je tudi zdravljenje s presaditvijo jeter.

Ustrezna dieta za bolnike je mediteranska, poleg nje pa priporočajo tudi redno telesno dejavnost. Mediteranska dieta dokazano vpliva na zmanjšanje srčnožilnih zapletov. Bolniki naj tako uživajo prehrano z veliko sveže zelenjave in vlaknin, uporabljajo naj olivno olje, zmanjšajo naj uživanje nasičenih maščobnih kislin in sladkorja. Uživanje alkohola mora biti pod mejo tveganja. Redna aerobna telovadba naj bo vsak dan vsaj pol ure, tudi pri tistih, ki so primerno telesno prehranjeni. Zmerno uživanje kave, to je dve do tri skodelice na dan, deluje zaščitno proti steatozi jeter in zavira napredek bolezni. Znižanje telesne teže za 7–10 % lahko povsem obrne proces in pripomore k velikemu izboljšanju bolezni. Če so bolniki močno prehranjeni, z indeksom telesne mase nad 35 ali s pridruženimi boleznimi, kot je sladkorna bolezen ali dislipidemija, je najučinkovitejše hujšanje z bariatrično kirurgijo. Je sicer invazivno zdravljenje, omogoča pa največjo izgubo telesne teže in zavira njeno ponovno pridobivanje.

Katera zdravila obstajajo in na kaj vplivajo?

Gre za zapleteno bolezen, ki povsem spremeni metabolizem maščob. Zdravila tako vplivajo na metabolni del in na izločanje holesterola. Zdravilo se imenuje semaglutid in je agonist receptorja GLP-1, ki poleg tega, da pomaga pri hujšanju, zmanjša steatohepatitis. Rezultati pri bolnikih s prizadetostjo jeter bodo objavljeni šele leta 2028. Zdravilo ima tudi številne dobre učinke na druge organe, ki so prizadeti pri metabolnem sindromu. Obetavna je bila tudi obetiholna kislina, ki spremeni metabolizem in poti žolčnih kislin. V prvih fazah je izboljšala fibrozo, ima pa več pomembnih neželenih učinkov, povzročila je celo odpoved jeter. Zelo dobre rezultate sta dali za zdaj še testni zdravili resmetirom, ki deluje preko ščitničnih receptorjev, in pa lanifibranor Pan-PPAR.

Kako se zdravi ciroza jeter?

Gastroenterologi zdravijo zaplete. Portalna hipertenzija je eden izmed zapletov in je posledica spremenjenega krvnega obtoka skozi jetra zaradi zabrazgotinjenja jeter. Vse bolnike na šest mesecev pregledujejo z ultrazvokom za hepatoceličnega raka. Če imajo bolniki zaplete jetrne ciroze, jih lahko zdravijo s presaditvijo jeter.

ABC

A Glavni dejavnik tveganja za bolezen je metabolični sindrom.

B Ozadje nastanka metaboličnega sindroma in zamaščenosti jeter je neodzivnost tkiv na inzulin.

C Govorimo lahko o epidemiji steatotične jetrne bolezni.