Putika, protin oziroma urični artritis je presnovna bolezen, ki se lahko kaže v različnih oblikah. Je bolezen nalaganja kristalov sečne kisline (uratnih kristalov) v telesu, ki lahko prizadene vsakogar. Klasični bolnik s putiko je 30- do 50-letni moški s preveliko telesno težo, povišanim krvnim tlakom, ki uživa prekomerne količine alkoholnih pijač. Prvi zapisi o bolezni, njeni epidemiologiji, klinični sliki in naravnem poteku bolezni so stari več kot dve tisočletji. Več o putiki nam je povedal doc. dr. Iztok Holc, dr. med., predstojnik Oddelka za revmatologijo Univerzitetnega kliničnega centra Maribor.

Avtor: Luka Šabeder

Kateri so vzroki, ki privedejo do bolezni?

Osnovni vzrok bolezni je hiperurikemija, povišan nivo sečne kisline v krvi, ki nastane zaradi povečanega nastanka sečne kisline in/ali zaradi zmanjšanega izločanja le-te skozi ledvice. Vsi bolniki s protinom imajo v nekem obdobju svoje bolezni povišan nivo sečne kisline v krvi. Vendar se pri številnih bolnikih s povišanim nivojem sečne kisline nikoli ne pojavijo klinični znaki, ki so posledica odlaganja uratnih kristalov. Zato diagnoza protina sloni na klinični sliki in ne zgolj na laboratorijskih rezultatih. Povišan nivo sečne kisline v krvi je potreben, a ne zadosten predpogoj za nastanek bolezni odlaganja uratnih kristalov. V zadnji polovici dvajsetega stoletja so potrdili, da so depoziti uratnih kristalov vzrok za nastanek bolezni.

Kateri so najpogostejši simptomi bolezni?

Po več letih povišanih vrednosti sečne kisline brez kliničnih znakov vnetja se običajno razvije akutni urični artritis. Pri značilnem zagonu uričnega artritisa opazujemo hudo bolečino, rdečino, oteklino in zmanjšano funkcijo sklepov. Najhujšo intenziteto ti znaki dosežejo v nekaj urah. Simptomi in znaki v večini primerov povsem izzvenijo v nekaj dneh do nekaj tednih tudi brez zdravljenja. V vsaj 80 odstotkih primerov prvi zagon uričnega artritisa prizadene sklep na nogah, najpogosteje bazalni sklep palca na nogi ali koleno. Znaki vnetja se lahko razširijo tudi na sosednje sklepe ali zajamejo tudi druge strukture in dajejo vtis poliartritisa, to je vnetja več sklepov. Vnamejo se lahko tudi tetive.

Ob prvem zagonu so lahko prizadeti tudi gležnji, narti, zapestja, prsti na rokah ali komolci, vendar se to pogosteje zgodi v kasnejših ponovnih zagonih. Lahko so prizadeti tudi veliki sklepi, ramena in kolki. Po obdobju akutnih napadov govorimo, da je bolnik prišel v t. i. obdobje kroničnega protina. Obdobja med posameznimi zagoni so različno dolga.

Večina nezdravljenih bolnikov bo naslednji zagon artritisa imela znotraj dveh let. Pri bolnikih, ki niso zdravljeni, so obdobja brez težav vse krajša, izrazito huda, trajajo dlje časa in jih pogosto spremlja povišana telesna temperatura. Vnetje se pojavi tudi na obsklepnih strukturah, kot so tetive in sluzne vrečke. V tem obdobju nastajajo tudi tofi, skupki uratnih kristalov, ki povzročajo okvare in invalidnost. V tem obdobju je treba skrbno nadzorovati bolnika, natančno opredeliti diagnozo, poiskati in odstraniti možne vzroke za hiperurikemijo.

Temu obdobju lahko sledi kronični tofični protin, ko se sečna kislina nabira v vezivnem tkivu in se tudi kalcificira. Tofe lahko najdemo pri kliničnem pregledu, z rentgenskim slikanjem, ultrazvokom ali pa pri slikanju z magnetno resonanco. Tofe najdemo na uhljih ali v mehkih tkivih, vključno s sklepnimi strukturami in tudi na kosteh. Praviloma niso boleči. Včasih se lahko vnetje razširi čez meje posameznega sklepa in lahko pride do otekline celotnega prsta zaradi tofov ali vnetja samega. Na rentgenskih slikah vidimo značilne razjede na kosteh in posamezne ali številne kalcifikacije v mehkih tkivih.

Kateri so dejavniki tveganja?

Nedvomno so bolezni bolj izpostavljeni prekomerno prehranjeni moški, starejši od 40 let, ki uživajo prevelike količine alkohola. Ženske praviloma zbolijo šele po menopavzi. Do akutnega zagona uričnega artritisa lahko privedejo poškodbe, operativni posegi, stradanje, prekomerno prehranjevanje, uporaba zdravil, ki vplivajo na koncentracijo sečne kisline, in prekomerni vnos alkohola. Uživanje mesa in rib povzroča višje nivoje sečne kisline, medtem ko so le-te nižje pri uporabi dietne prehrane. Še posebej je pomembna količina zaužitega mesa in rib. Uživanje večje količine kave je povezano z znižanim tveganjem za nastanek akutnega zagona uričnega artritisa, kar pa ne velja za uporabo čaja.

Zakaj so jo imenovali bolezen bogatih in ali to danes še drži?

Bolezen se je v preteklosti pojavljala med bogatimi ljudmi, ki so živeli v izobilju, zato jo imenujemo tudi kraljeva bolezen. Revni ljudje zaradi te bolezni niso zbolevali. Danes se je stanje spremenilo, saj obstaja vse večje zavedanje o pomenu zdrave in pravilne prehrane ter o pomenu ohranjanja primerne telesne teže, kar vodi v to, da je protina vse manj. Nasprotno je danes tej bolezni bolj izpostavljen revnejši sloj prebivalstva, ki ne more izbirati drage zdrave hrane, ob tem pa so tudi pogosteje izpostavljeni prevelikim količinam alkohola. Pogostnost bolezni v Sloveniji ni znana, je pa bolezni zaradi nepravilne prehrane in prevelikega uživanja alkoholnih pijač vse več.

Kako se postavi diagnoza?

Diagnozo moramo postaviti natančno, da izključimo druge možne razloge za bolezen in da preprečimo nepotrebno predpisovanje dragih in toksičnih zdravil. Klinična slika, povišani kazalniki vnetja in povišane vrednosti sečne kisline v serumu napeljujejo na diagnozo uričnega artritisa. Postavitev diagnoze je najbolj zanesljiva s punkcijo prizadetega sklepa in pregleda s pomočjo polarizacijskega mikroskopa, s katerim iščemo uratne kristale bodisi v sinovialni tekočini, tofu ali tkivu. Če to ni mogoče, jo postavimo s pomočjo anamneze in kliničnega pregleda. Občutljivost in natančnost tehnike dokaza značilnih uratnih kristalov sta visoki. Zanesljivost pravilne diagnoze brez dokaza kristalov je majhna.

Kako se bolezen zdravi?

Akutni zagon protina je izjemno boleč. Cilj zdravljenja akutnega artritisa je čim prej zmanjšati bolečino, ki bolnika onesposobi. Brez zdravil akutni artritis praviloma izzveni v nekaj dneh do nekaj tednih. Z uporabo katerega koli protivnetnega zdravila lahko ta čas močno skrajšamo. Niti ni najpomembnejše, katero zdravilo izberemo, ampak je pomembno, da začnemo zdraviti čim prej, še preden se razvije klinična slika v celoti. Še bolj od zdravljenja je pomembno preprečevanje nastanka bolezni, na kar lahko sami aktivno vplivamo.

Pri zdravljenju kroničnega protina poskušamo vplivati na sočasne bolezni in stanja, uvajamo antihiperurikemično zdravljenje in profilaktično zdravljenje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Mnogi bolniki potrebujejo dolgotrajno zdravljenje bodisi z urikozuriki, ki povečajo izločanje sečne kisline, ali z zdravili, ki zmanjšujejo tvorbo sečne kisline. Dolgotrajna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil zmanjša število zagonov akutnega artritisa, ne pa tudi nastanka erozij na kosteh in tofov. Zdravljenje je praviloma dosmrtno. Včasih pa je potrebno poseči tudi po kirurškem zdravljenju.

Kaj priporočate bolnikom?

Protin pogosto spremljajo povišani krvni tlak, debelost, sladkorna bolezen, hiperlipidemija, ateroskleroza in odvisnost od alkohola. Zaradi tega svetujemo zmanjšanje telesne teže, uživanje kompleksnih ogljikovih hidratov, znižan vnos proteinov, nasičenih maščob in uživanje dietne prehrane z malo maščobami. Svetujemo tudi ureditev krvnega tlaka in previdnost pri uporabi diuretikov ter odsvetujemo uživanje alkohola.

Podedovani geni, spol, delovanje ledvic in prehrana igrajo ključno vlogo pri razvoju putike. Putika ni nalezljiva in jo prištevamo v skupino revmatičnih bolezni.

Sečna kislina nastane pri razgradnji purinov. Purinov je veliko v hrani, ki vsebuje beljakovine, zato izogibanje živilom z visoko vrednostjo purinov uspešno pripomore k boljšemu obvladovanju bolezni. Piti je potrebno tudi dovolj tekočine, predvsem vode in brezalkoholnih pijač, kar pripomore k preprečevanju nalaganja uratnih kristalov.