»Zrkli sta postavljeni paralelno in opazujeta isti predmet. Pri škiljenju pa eno oko opazuje predmet, drugo pa gleda mimo predmeta, ki ga opazuje prvo oko, zato velja definicija, da je škiljenje odklon enega očesa v razmerju na drugo oko kot posledica nepravilnosti v binokularnem gledanju ali zaradi nepravilnosti živčno-mišičnega nadzora očesnih gibov. Slabovidnost in škiljenje sta dve tesno povezani patološki stanji. Če je najprej prisotno škiljenje, se posledično na prizadetem očesu razvije slabovidnost in obratno, če se je slabovidnost na enem očesu že razvila, se bo to oko odklonilo v škiljenje,« uvodoma pove asist. prim. mag. Dragica Kosec, dr. med., vodja Oddelka za ortoptiko in strabologijo na Očesni kliniki v Ljubljani.

Avtor: Klavdija Škrbo Karabegović

Škiljenje se v populaciji pojavlja v 3–5 %. Razmerje med vrstami škiljenja je odvisno od rase. V severnoameriški in evropski populaciji prevladuje škiljenje navznoter (konvergentno škiljenje), v Aziji pa navzven (divergentno škiljenje). Razlog za prevladujoče škiljenje navznoter med belci je v tem, da so beli otroci veliko pogosteje daljnovidni kot azijski, ni pa povsem jasno, ali je tudi naraščajoča kratkovidnost med azijskimi otroki razlog za naraščanje divergentnega škiljenja.

»Pri ugotavljanju vpliva dednosti na pojav škiljenja so ugotovili, da ima približno 20 % bolnikov s konvergentnim škiljenjem prizadetega enega od staršev, celo 90 % pa vsaj enega od sorodnikov. Verjetnost za nastanek konvergentnega škiljenja pri otroku, katerega sorojenec škili, se podvoji, medtem ko pri divergentnem škiljenju verjetnost ni povišana, vendar pa je celo 17-krat višja pri dvojčkih, kar kaže na pomembno genetsko komponento pri nastanku škiljenja,« pove o vplivu dednosti na škiljenje mag. Kosec.

Klasifikacija škiljenja

Glede na položaj očesa poznamo škiljenje navznoter, navzven, navzgor ali navzdol, torzijsko škiljenje in kombinacije naštetega. Pri konvergentnem škiljenju je oko odklonjeno tako, da je roženica pomaknjena proti nosu. Gre za najpogostejšo obliko škiljenja pri otrocih. Ker je pri tej obliki oko odklonjeno navznoter, zorni osi obeh očes ne opazujeta istega predmeta, temveč gleda odklonjeno oko mimo predmeta, ki ga neodklonjeno oko opazuje. Zorni osi obeh očes se sekata, vsako oko v daljavi opazuje drug predmet.

Pri divergentnem škiljenju je oko odklonjeno tako, da je roženica pomaknjena temporalno. Oko je odklonjeno navzven in tudi v tem primeru zorni osi obeh očes ne opazujeta hkrati istega predmeta. Zorni osi obeh očes se namreč razhajata, vsako oko v daljavi opazuje drug predmet.

Pri vertikalnem škiljenju je oko odklonjeno tako, da je roženica pomaknjena navzgor ali navzdol, pri torzijskem pa je oko rotirano navznoter ali navzven.

Glede na spreminjanje kota škiljenja v odvisnosti od smeri gledanja ali fiksirajočega očesa poznamo spremljajoče ali nespremljajoče škiljenje. Pri spremljajočem se kot v odvisnosti od smeri pogleda oz. fiksirajočega očesa ne spreminja, pri nespremljajočem škiljenju pa se škilni kot spreminja v odvisnosti od smeri pogleda ali očesa, ki v danem trenutku fiksira. Večina bolnikov ima spremljajoče škiljenje, zgolj 10 % nespremljajočega.

Ločimo še škiljenje glede na stanje fuzije, glede na fiksacijo, glede na pričetek škiljenja in glede na tip deviacije.

Vzroki za nastanek škiljenja

Za binokularno gledanje je značilno stalno sodelovanje para oči. Zorni osi sta pri gledanju na daljavo vzporedni, pri gledanju bližnjih predmetov pa sta obe očesi usmerjeni v eno bližnjo točko.

Razlogov za škiljenje je več. »Vzroki za nastanek spremljajočega škiljenja so lahko: genetski dejavniki, nekorigirane refrakcijske hibe, nezadostna fuzija, huda kratkovidnost, brazgotine roženice, motnje v lečah, spremembe v makuli ali na mrežnici itd. Vzroki za nastanek nespremljajočega škiljenja pa so lahko nevrogeni (poškodbe živcev, ki oživčujejo zunanje očesne mišice, nuklearne spremembe v možganih, poškodbe centra pogleda v možganih), miogeni ali pa nastanejo kot posledica poškodbe orbite in očesa,« razloge za škiljenje našteje mag. Kosec.

Pomen zgodnjega odkrivanja škiljenja

Kdaj torej ukrepati? Takoj po rojstvu gibljivost dojenčkovih zrkl še ni popolna. Takrat pogosto opazimo, da otrok rahlo škili. Do tretjega meseca starosti se gibljivost že normalizira in otrok premika očesi vzporedno. V starosti pol leta se pri otroku že razvije fuzija, zato je treba otroka, ki po šestih mesecih še ne gleda zanesljivo vzporedno, dobro pregledati in poiskati morebitne vzroke za tako stanje.

»Pomembno je, da tudi če otrok po 6. mesecu samo občasno škili, da ga starši nemudoma odpeljejo k oftalmologu, kajti mogoče potrebuje zgolj očala. Če tega ne storijo, lahko pride do resnejšega škiljenja, kajti tisto oko, ki je slabše, bo postajalo vedno slabše, vodilno oko pa vedno močnejše, kar pa privede tudi do spremembe v delovanju zunanjih očesnih mišic. Reševanje tega problema pa je zahtevnejše in dolgotrajnejše,« poudari mag. Dragica Kosec.

Mag. Kosec še doda, da imajo pediatri zelo pomembno vlogo pri zgodnjem odkrivanju škiljenja in slabovidnosti pri otrocih: »Otroke z visokim tveganjem, torej otroke z nizko porodno težo, s pozitivno družinsko anamnezo škiljenja, prirojenimi očesnimi okvarami in sistemskimi okvarami, ki lahko ogrozijo vid, naj obravnava oftalmolog že od rojstva dalje. Zgodnje odkrivanje lahko občutno vpliva na izboljšanje monokularne vidne funkcije in omogoči normalen razvoj binokularnega gledanja, fuzijo in zaznavanje globine ter s tem prepreči negativne psihosocialne posledice kasneje v življenju.« Pri zgodnjem odkrivanju škiljenja pa so v veliko pomoč lahko tudi starši. Z dovolj zgodaj odkritim škiljenjem ter s pravilnim pristopom k zdravljenju se je namreč mogoče izogniti operativnim posegom.

Zdravljenje

Zdravljenje je praviloma sestavljeno iz treh komponent. Najprej z očali korigirajo refrakcijsko hibo (napako v lomnosti svetlobnih žarkov), nato z okluzijskim zdravljenjem obravnavajo slabovidnost, če je prisotna, in če je mogoče, vzpostavijo binokularno funkcijo in šele ko so z okluzijskim zdravljenjem dosegli zadostno vidno ostrino na obeh očesih, sledi še kirurška obravnava, če je potrebna. Zelo pogosto se škiljenje poravna že s samo odpravo refrakcijske hibe in/ali slabovidnosti. Poravnava oči je zelo pomembna za binokularni vid, s tem pa se doseže tudi zadovoljiv kozmetični učinek.

»Pomembno je, da škiljenje najprej zelo dobro opredelimo. Če gre za nespremljajoče škiljenje, pri katerem je omejena gibljivost zrkl, je treba opredeliti, kakšna je ta omejenost in po mednarodnih priporočilih operirati med prvim in drugim letom starosti. Če gre za spremljajoče škiljenje, kjer se zrkli normalno gibljeta v vse smeri, je potrebna najprej ustrezna korekcija, vzpostavitev vidne funkcije, vaje za gibljivost zrkl v smeri nasproti odklona očesa in če vse to ni uspešno, sledi operativni poseg,« pojasni mag. Kosec.

V zadnjem času je prišlo do padca števila operativnih posegov zaradi škiljenja pri otrocih, predvsem tistih zaradi škiljenja navznoter, kar po besedah prim. mag. Dragice Kosec lahko pripišemo uspehom pri zgodnjem odkrivanju in zdravljenju refrakcijskih hib in slabovidnosti.

Citati

»Pri ugotavljanju vpliva dednosti na pojav škiljenja so ugotovili, da ima približno 20 % bolnikov s konvergentnim škiljenjem prizadetega enega od staršev, celo 90 % pa vsaj enega od sorodnikov.«

»V zadnjem času je prišlo do padca števila operativnih posegov zaradi škiljenja pri otrocih, predvsem tistih zaradi škiljenja navznoter, kar lahko pripišemo uspehom pri zgodnjem odkrivanju in zdravljenju refrakcijskih hib in slabovidnosti.«

November, 2009