Sladkorna bolezen lahko povzroča okvaro različnih organov in ena izmed njenih pogostih »žrtev« je tudi oko. Previsoke ravni sladkorja v krvi povzročajo krvavitve v njem, nastajanje novih žilic in vnetij. Razvila se je bodisi diabetična retinopatija bodisi diabetični makularni edem. Bolniki lahko opazijo, da je slika popačena ali motna, pri mnogo od njih pa teh simptomov ni in sploh ne vedo, da imajo poškodbe v očesu. Zato je zelo pomembno redno pregledovanje sladkornih bolnikov, ki ga zadnjih deset let omogoča presejalni program.

Avtorica: Maja Korošak

Pogovarjali smo se z asist. Petrom Fermetom, dr. med., spec. oftalmologije, iz UKC Maribor. Povedal je, da diabetična retinopatija zaradi učinka previsokih vrednosti sladkorja v krvi prizadene male žile in male živce v očesu. To se na očesu pozna kot prizadetost, ko začnejo žilice na očesnem ozadju bodisi pokati, se zapirati, lahko nastajajo drobne anevrizme, kot nekakšni mikroinfarkti in mikrokrvavitve.

Kateri pa so dejavniki tveganja?

»Najpomembnejši dejavnik nastanka teh nepravilnosti je raven krvnega sladkorja: višja kot je, večja je verjetnost za nastanek diabetične retinopatije. Drugi dejavnik tveganja je trajanje sladkorne bolezni – dlje kot traja, večja je verjetnost nastanka. Ostali dejavniki so še visok krvni tlak, maščobe v krvi in metabolni sindrom ter kajenje,« je naštel naš sogovornik in poudaril velik pomen tega, da diabetično retinopatijo čim bolj zgodaj odkrijejo. »Če jo odkrijemo pravočasno, jo lahko dokaj dobro zdravimo.« Kot je še povedal Ferme, jakost prizadetosti na očesu delimo v različne stopnje. »Prva stopnja je neproliferativna retinopatija, pri kateri se kažejo omenjene spremembe. Naslednja stopnja pa je proliferativna, kjer ob prizadetosti nastopi precejšnja ishemija (pomanjkanje sveže krvi in kisika ter posledično rast novih žil, krvavitev v oko, v končni stopnji lahko tudi odstop mrežnice).«

Pomen zgodnjega odkrivanja

Ferme je izpostavil, da bolnik dostikrat sploh ne ve, da ima retinopatijo, sploh ko je ta v začetni, lahko pa tudi že v napredovali fazi. »Vidna ostrina je lahko namreč še vedno zelo dobra. V drugih primerih pa se diabetična retinopatija kaže v slabši vidni ostrini, v motnjavah vida, ki so znak krvavitve v oko, ter v zveriženi sliki. Mogoča je tudi popolna izguba vida, to se pri napredovalih oblikah lahko zgodi zelo nenadno,« je povedal in poudaril, da je zelo pomembno redno pregledovanje. »Zadnjih deset let je aktiven državni presejalni program odkrivanja diabetične retinopatije, ki je namenjen sladkornim bolnikom.« Kako pa bolniki lahko pridejo na tak presejalni pregled? »Na presejalni pregled bolnika z diabetesom napoti osebni zdravnik ali diabetolog. Pri večini bolnikov se pregled, če ni odkritih sprememb na očesnem ozadju, izvede na dve leti. Če so spremembe že odkrite, pa pogosteje: na pol leta. Če gre za hujšo prizadetost, s presejalnih pregledov preidemo na klinične preglede.«

Makularni edem

Pri retinopatiji gre za prizadetost mrežnice, pri makularnem edemu pa je prizadeto območje rumene pege. Rumena pega je osrednji del očesa, kjer je največ vidnih celic in kjer nastaja vidna ostrina. Kaj pa je vzrok nastanka diabetičnega makularnega edema? »Diabetični makularni edem prav tako nastane zaradi vpliva povišanega krvnega sladkorja. V predelu rumene pege žilice prav tako kot pri retinopatiji začnejo krvaveti ali puščati vsebino, nastane edem (oteklina), ko se debelina mrežnice povečuje. V njej se začnejo nabirati kristalčki maščobe in pojavljajo se krvavitve. Vse to dokaj hitro prizadene vidno ostrino in zato bolnik to spremembo hitro opazi. Diabetični edem lahko nastopa hkrati z diabetično retinopatijo, lahko pa se pojavi ali eno ali drugo,« je pojasnil Ferme.

Največkrat z biološkimi zdravili

Makularni edem je po besedah našega sogovornika treba čim prej začeti zdraviti. »V prvih fazah se pri bolnikih, ki imajo na novo odkrito sladkorno bolezen in je zato ta lahko slabo urejena, z ureditvijo osnovne bolezni zmanjša tudi makularni edem. Sistemsko diabetično zdravljenje v teh primerih lahko zadostuje. Če to ni dovolj ali je prizadetost hujša, pa uporabljamo različne metode zdravljenja. V zadnjem času se največkrat odločamo za zdravljenje z biološkimi zdravili. Pri tem v oko injiciramo zaviralce žilnega rastnega faktorja (anti-VEGF). To zdravilo preprečuje rast novega žilja in zmanjšuje prepustnost žilja ter obnovi lastno žilje, tako da oteklina izgine,« razlaga Ferme in nadaljuje, da se zdravilo večinoma injicira tri- do petkrat v razmiku enega meseca. »Zdravljenje poteka individualno prilagojeno tako bolniku kot posameznemu očesu. Nekatere zdravimo enostransko, nekatere obojestransko. V nadaljevanju tako pri nekaterih bolnikih z zdravljenjem lahko prenehamo, nekateri drugi pa ga dobivajo čedalje redkeje, nekateri tudi dosmrtno.«

Naš sogovornik opiše še druge možnosti zdravljenja. »Druga možnost zdravljenja je z vnašanjem kortikosteroidov, ti preprečujejo vnetje, ki nastaja ob tem, s tem se zmanjša tudi oteklina. Kortikosteroidi so lahko v obliki tekočine ali pa kot implant, podoben je tabletki, ki jo vstavijo neposredno v oko, kjer se zdravilo od tri do šest mesecev počasi sprošča. Tretja možnost je zdravljenje z laserjem, ki se uporablja čedalje manj. Takšno zdravljenje je namreč bolj agresivno. Z laserjem značilno uničujemo prizadete dele očesa, zato da ohranimo zdrave dele. Uporabimo lahko klasični laser, kjer skušamo zažgati puščajoče žilice, ali pa podpražni laser, s katerim obnovimo lastno žilje.«

Kako se odločajo, katero vrsto zdravljenja uporabiti? »Zdravilo izbora so večinoma zaviralci anti-VEGF. Če ti ne zadoščajo ali so kontraindicirani (če je nekdo, na primer, nedavno prebolel možgansko kap ali srčni infarkt), pa kot zdravilo drugega izbora uporabimo kortikosteroide. Pogosto kombiniramo vsa zdravljenja. Pri diabetični retinopatiji pogosteje zdravimo tudi z laserjem.«

Pogostost pojavljanja

Kot pove Ferme, ima približno 20 % bolnikov s sladkorno boleznijo diabetično retinopatijo, približno 5 % napredovalo obliko. »Pri 3–4 % se razvije diabetični makularni edem. Po 30 letih sladkorne bolezni praktično vsak bolnik razvije diabetično retinopatijo, vsaj osnovne znake prizadetosti oči. Odstotek bolnikov s sladkorno boleznijo kljub zdravljenju razvije hudo obliko očesne prizadetosti, ki močno okvari vid. Obstajajo torej primeri, ko kljub zdravljenju bolniki oslepijo. Z uspešnim sodobnim zdravljenjem smo za približno 80 ali 90 % zmanjšali napredovanje bolezni v hudo obliko in v slepoto,« z zadovoljstvom pove oftalmolog.

Ferme za konec še enkrat poudari pomen zgodnjega, pravočasnega odkrivanja diabetične retinopatije. »Presejalni program, ki ga razvijamo skupaj z diabetologi in deluje v osmih centrih po Sloveniji, je torej nadvse dobrodošel. Želimo si, da bi bilo vsaj 50 % bolnikov napotenih v ta program. Trenutno nam uspeva pridobiti od 20 do 30 % bolnikov. Dobro bi bilo, če bi družinski zdravniki bolnike z diabetesom čim več napotovali v ta naš program. Tiste, ki jih s pomočjo tega presejalnega programa odkrijemo, namreč tudi zelo uspešno zdravimo.«

Presejalni pregledi za sladkorne bolnike

Prvi presejalni pregled očesnega ozadja obsega določitev vidne ostrine in fotografiranje očesnega ozadja. Ta pregled je zagotovljen vsakemu bolniku z na novo odkrito sladkorno boleznijo tipa 2 v dveh mesecih. Vsak bolnik s tipom 1 pa je do tega pregleda upravičen v starosti deset let, v začetku pubertete ali dve do pet let po postavitvi diagnoze. Fotografije očesnega ozadja pregleda očesni zdravnik. Če je zaradi sprememb po njegovem mnenju potreben natančnejši pregled, bolnika naroči na očesni pregled. Očesni pregled obsega določitev najboljše vidne ostrine z optično korekcijo, merjenje očesnega tlaka, pregled sprednjih očesnih delov z biomikroskopom, pregled očesnega zakotja in pregled očesnega ozadja pri široki zenici.

Pogostnost kontrolnih pregledov je odvisna od sprememb na očesnem ozadju, ob nenadnem poslabšanju vida pa je potreben pregled čim prej. Za natančnejšo oceno očesnega stanja se po potrebi uporabijo še dodatne preiskave: fluoresceinska angiografija, optična koherenčna tomografija (OCT) in ultrazvok. Fluoresceinska angiografija je preiskava, pri kateri slikajo očesno ozadje s pomočjo kontrastnega sredstva fluoresceina. Omogoča natančnejšo oceno prizadetosti žilja mrežnice – prikaže morebitno povečano prepustnost žilja ter prisotnost oziroma obseg ishemije.

ABC

A Bolnik dostikrat sploh ne ve, da ima retinopatijo, sploh ko je ta v začetni fazi.

B Pri retinopatiji gre za prizadetost mrežnice, pri makularnem edemu pa je prizadeto območje rumene pege.

C Makularni edem se največkrat zdravi z biološkimi zdravili.