Kronični rinosinuzitis je kompleksna bolezen, ki se kaže na dva različna načina. Bolniki imajo vnetje obnosnih votlin in vnetje nosu, tako da v nosu obstajajo nosni polipi, to imenujemo kronični rinosinuzitis z nosno polipozo. Drugi način izražanja je precej podoben prvemu, a v nosu ni polipov.

Kaj je polip? Gre za želatinozno tkivo, pokrito s sluznico. Znotraj njega so vnetnice in njihovi produkti, torej celice, ki so del našega imunskega odziva. Pri tej bolezni najverjetneje gre za nenavaden odziv imunskega sistema na za zdaj še neznani zunanji dejavnik. Za bolnika je ta bolezen predvsem neprijetna: nos je nenehno zamašen, izgubi se voh, prevladuje občutek polnosti v predelu obraza in nad obnosnimi votlinami. Pojavi se lahko tudi bolečina, ki pa je običajno znak dodatne okužbe. Pri rinosinuzitisu brez polipov je značilen še izcedek iz nosu.

V zadnjih letih se je zdravljenje te bolezni temeljito spremenilo in napredovalo in o tem smo se pogovarjali z asist. Juretom Urbančičem, dr. med., spec. otorinolaringologije, vodjem kliničnih ambulant Klinike za ORL v UKC Ljubljana.

Natančen vzrok je neznan

Kako vemo, da gre za rinosinuzitis? Dr. Urbančič: »Osnovne smernice za diagnosticiranje rinosinuzitisa določajo simptome in znake, torej subjektivne težave in objektivne kazalce bolezni. Subjektivne težave so oteženo dihanje skozi nos, obrazna bolečina, slabši voh, izcedek iz nosu navzven ali navznoter. Objektivni znaki pa so tisti, ki se vidijo, ko pogledamo v nos: gnoj, ki se izceja, ali pa polipi pri polipozni obliki. S CT-jem obnosnih votlin se lahko vidi še prizadeta, zadebeljena sluznica v obnosnih votlinah.«

Natančni vzroki za nastanek te bolezni niso znani. Raziskuje se v različne smeri: lahko gre za viruse, bakterije ali kombinacijo obojih. Najverjetneje pa gre za kompleksno soodvisnost zunanjih vplivov in odziva bolnikovega imunskega sistema. Menijo tudi, da vzrok za pojav te bolezni niso dražeče snovi, ki jim je bolnik izpostavljen. Če bi bil to dejavnik tveganja, potem bi to bolezen največkrat imeli ljudje, ki so tem snovem izpostavljeni, a po besedah našega sogovornika ni tako.

Novosti pri zdravljenju

Kako se rinosinuzitis zdravi? »V zadnjem desetletju je prišlo do velikih sprememb. Pred leti je bilo nekako samoumevno, da so bili bolniki čim prej operirani, sodobne smernice pa določajo najprej zdravljenje z zdravili. Zdravila so lahko podporna, kot sta na primer izotonična in hipertonična raztopina, ki ju nakapljamo ali napršimo v nos, in pa spiranje nosu pri odraslih,« razlaga dr. Urbančič in nadaljuje, da naslednji korak v zdravljenju predstavlja novost, in sicer je to zdravljenje s ksilitolom – enakim, kot je v žvečilnih gumijih.

Pri bolnikih s to boleznijo so namreč v nosu našli skupke določenih bakterij, ki jih želijo nevtralizirati na isti način kot pri zobeh. To zdravljenje je še v zametkih, a po mnenju našega sogovornika bi utegnilo biti nekakšno vmesno zdravilo med podpornim zdravljenjem in pravimi zdravili. Glavni element »pravih zdravil« pa je lokalni oziroma nosni glukokortikoid.

Obstaja več različnih glukokortikoidov

Razlikujejo se po molekuli, pa tudi po načinu jemanja: v pršilu ali v kapljicah. Glukokortikoidna zdravila se razlikujejo tudi po količini te snovi, ki jo vsebuje ena enota zdravila – veliko več ga vsebuje zdravilo v kapljicah kakor v pršilu. Zakaj je to pomembno? »Bolnikom, ki imajo kronični rinosinuzitis z nosno polipozo, želimo dati večjo količino glukokortikoida.

Če bi namreč ti bolniki vsak dan trikrat ali štirikrat pršili v nos glukokortikoide, bi lahko zgodaj prišlo do krvavitve, ki je najpogostejši neželeni učinek takšnega zdravljenja. Drugi je stanjšanje sluznice v nosu, kar povzroči suhost. Glukokortikoidi v kapljicah so pri aplikaciji manj agresivni in jih na ta način lahko v nos vnesemo zadostno količino, ki je učinkovita.

Res pa je, da so raziskave pokazale, da lokalni glukokortikoidi nimajo tolikšnih stranskih učinkov, kot jih imajo druga zdravila s sistemskimi kortikosteroidi: nimajo vpliva na intraokularni tlak, ne vplivajo na povišani krvni sladkor, zaradi načina dajanja ostanejo v nosu in nimajo vpliva na celotno telo.«

Reševalna terapija

Naslednji izbor zdravil je tisti, ki je namenjen tako imenovani reševalni terapiji. Ta zdravila uporabljajo pri bolnikih, ki imajo veliko težav, na primer veliko polipov v nosu. »Običajno takšnega bolnika ne moremo operirati v zelo kratkem času in morda to tudi ni najbolj smiselno.

Najprej pri njem poskusimo z vsemi drugimi zdravili, potem pa dodamo še sistemski kortikosteroid, za zelo kratek čas, zelo redko in zelo kontrolirano – ko je stanje takšno, da se bolniku ne more pomagati na drug način.« Kadar zdravnik posumi, da je v ozadju težav tudi vnetje, se lahko odloči za zdravljenje z antibiotikom, in sicer na dva načina.

Prvi je zdravljenje akutnih poslabšanj kroničnega rinosinuzitisa. Druga možnost je v primeru, ko kljub zdravljenju z drugimi zdravili, tudi sistemskimi kortikosteroidi, prihaja do postopnega slabšanja stanja. Izkazalo se je, da določeni antibiotiki v teh primerih v razmeroma nizki dozi delujejo imunomodulatorno.

Kaj to pomeni? »Zmanjšujejo imunski odziv, ki naj bi bil vzrok za to bolezen. Namen antibiotičnega zdravljenja torej tu ni protibakterijski.« Izkazalo pa se je, da to niso zdravila za vse bolnike, ampak pomagajo samo nekaterim. Z razvojem diagnostike na molekularnem nivoju pričakujejo hitrejše in boljše prepoznavanje bolnikov, ki bi jim tako zdravljenje najbolj pomagalo.

Operacija v skrajni sili

Ko bolniki zaključijo z zdravljenjem z naštetimi zdravili, čez čas pridejo na kontrolo. Če zdravila niso pomagala, nastopi čas za operativni poseg. Takrat se naredi CT obnosnih votlin (če ni bil opravljen že prej), ki pokaže, v katerih obnosnih votlinah je tkivo prizadeto.

Operacija poteka endoskopsko, z odpiranjem obnosnih votlin pa omogočijo tudi ventilacijo teh prostorov, tako da zdravila, ki jih bolnik jemlje tudi po operaciji, lahko učinkujejo na točno določeno sluznico, v kateri nastajajo polipi. Bolniki tako lahko kakovostno živijo naprej s kar najmanjšo količino zdravil. »Zelo verjetno je, da bodo bolniki po operaciji morali zdravila jemati vseživljenjsko.

Lahko sicer postopno znižujejo dozo, začasno lahko z jemanjem tudi prenehajo, a ko se stanje ponovno poslabša, jih morajo spet začeti jemati. Zelo možno je, da so bolniki vrsto let brez potrebe po operaciji ali po reševalnih zdravilih, ki bi jim lahko naredila dodatno škodo oziroma stranske učinke.«

Obstajajo primeri bolnikov, pri katerih ima ta bolezen izrazito težaven potek. Imajo kronični rinosinuzitis z nosno polipozo, poleg tega pa še na primer aspirinsko intoleranco. Pri teh je vnaprej znano, da bodo deležni več operacij in več reševalnih zdravljenj. Težaven potek je tudi pri bolnikih, ki so alergični na glive, imajo torej alergijski rinosinuzitis, ta pa je sicer značilnejši za južne kraje.