Kronična cv področju obraza in ust (oz. orofacialna bolečina) je pogost vzrok obiska pri zdravniku. Pacient običajno trpi hude bolečine že dlje časa in ker velikokrat ni jasno, zakaj se pojavljajo oziroma je prisotnih več vzrokov, ki vplivajo eden na drugega, je to bolečino tudi težko zdraviti. Glede na simptome in znake lahko kronično orofacialno bolečino razdelimo na štiri tipe, najbolj pogost med njimi je sindrom temporomandibularne bolečine in disfunkcije (TMBD) ali sindrom čeljustnega sklepa.

Avtor: Klavdija Škrbo Karabegović

»Za kronične orofacialne bolečine velja, da je zelo močno prisotna psihična komponenta. Te vrste bolečin se namreč pogosto pojavljajo ob stresu in v težavnejših življenjskih obdobjih. Značilno pa se simptomi zmanjšajo v času dopusta, ko običajno ni psihičnih obremenitev. Izredno pomembno je natančno jemanje anamneze, razgovor z bolnikom z natančno razlago narave bolezni in psihična podpora. V nekaterih primerih je učinkovita tudi psihoterapija, saj se morajo pacienti naučiti tehnik sproščanja.

Gre torej za multidisciplinaren pristop,« uvodoma pojasni asist. dr. Aleš Vesnaver, dr. med., s Kliničnega oddelka za maksilofacialno in oralno kirurgijo v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana. Orofacialnim bolečinam je skupno tudi to, da v večini primerov ni organskega vzroka za bolečino in da običajni analgetiki ne pomagajo. Razlikujemo štiri tipe kronične orofacialne bolečine: nevralgija trigeminusa, deaferentna bolečina (tudi fantomska ali atipična obrazna bolečina), glosodinija oz. sindrom pekočega jezika in ust ter sindrom čeljustnega sklepa.

Nevralgija trigeminusa

»Obraz senzibilno oživčuje trigeminus oziroma trovejni živec. Včasih začne ena izmed vej tega živca iz nepojasnjenega razloga sprožati bolečinske impulze. Bolečina je izredno ostra in tako huda, da pacienta za nekaj časa popolnoma onemogoči. Pacienta običajno pošljemo na slikanje z magnetno resonanco, da izključimo nekatere bolezni, ki imajo podobne simptome, denimo multiplo sklerozo, intrakranialni tumor ali pa intrakranialno arterijo, ki pritiska na živec,« razloži dr. Vesnaver. Če je vzrok za nevralgijo trigeminusa pritisk možganske arterije na živec, je zdravljenje kirurško.

Nevrokirurg loči živec od žile. Če očitnega vzroka ni, pa zdravijo bolezen z antikonvulzivi, ki preprečujejo neustrezno proženje bolečinskih impulzov. Ob poslabšanjih pomaga tudi serija blokad oz. serija injekcij z lokalnim anestetikom ob prizadeti živec, z namenom, da se slednji začasno umiri. Možna je tudi prekinitev živca, bodisi da se ga prereže ali vanj injicira absoluten alkohol, s čimer je živec trajno uničen. Vendar tudi po prekinitvi živca ni nujno, da se bolečine ne bodo zopet pojavile.

Fantomska bolečina

»Fantomska bolečina je kot posledica amputacij znana že dalj časa, ko manjkajoči ud neznosno boli. Tovrstna bolečina se lahko pojavi tudi v ustni votlini po ekstrakciji zoba ali manjšem kirurškem posegu. Klinična in rentgenska preiskava ne pokažeta posebnosti. Fantomsko bolečino zdravimo podobno kot nevralgijo trigeminusa, torej z antikonvulzivi.

Pomagata lahko tudi benzodiazepin klonazepam in triciklični antidepresiv amitriptilin v nizkih odmerkih. Za začasno prekinitev hude bolečine lahko uporabimo tudi blokado živca z lokalnim anestetikom ali lokalno delujoč ksilokainski gel. Prekiniti moramo namreč neustrezne bolečinske signale, ki jih pošiljajo prizadeti živci,« obrazloži fantomsko bolečino in njeno zdravljenje dr. Vesnaver.

Sindrom pekočega jezika in ust

Na sluznici jezika in ust se brez sprožilnega dejavnika pojavijo pekoče bolečine, ki jih pogosto spremljajo suha usta in motnje okušanja. »Preiskave ne pokažejo nobenega vzroka, ki bi lahko povzročal bolečine. Glosodinijo zdravimo s tricikličnimi antidepresivi v nizkih odmerkih, pri čemer velja poudariti, da zdravila ne dajemo za zdravljenje depresije, ampak se je ugotovilo, da triciklični antidepresivi motijo prevajanje bolečinskih impulzov,« pove dr. Aleš Vesnaver. Tako kot fantomske bolečine tudi primerov glosodinije ni veliko, ponavadi pa bolečine sčasoma izzvenijo. 

Sindrom čeljustnega sklepa

Daleč največ bolnikov s kronično orofacialno bolečino je tistih, ki trpijo za bolečinami v čeljustnem sklepu. Bolečina je lahko zelo močna, topa in pekoča ter traja več let, kar lahko paciente psihično povsem spremeni. Zboli veliko več žensk kot moških, razmerje je 8 : 1, povprečna starost ob začetku težav pa je okoli 40 let. Bolečine se pojavijo v žvečnih mišicah ali čeljustnem sklepu, v katerem se pogosto pojavi tudi pokanje pri odpiranju ust, preskakovanje, praskajoč zvok, sklep se lahko zaskoči, pacienti vedno težje odpirajo usta, težko žvečijo trdo hrano itd.

Kadar se pojavljajo bolečine v tem področju, je najprej treba ugotoviti, od kod bolečina izvira. Pogosto gredo pacienti najprej k otorinolaringologu, saj bolečina nemalokrat seva proti ušesu. Ko se izključi vzrok v predelu ušesa, sledi obisk zobozdravnika. Po pregledu in zdravljenju zob se posumi na bolečine v čeljustnem sklepu.

»Do nedavnega, ko funkcija čeljustnega sklepa še ni bila tako dobro znana, se je precej neznane patologije uvrstilo v sindrom čeljustnega sklepa. Danes temu ni več tako. Lahko gre za več težav, ki nastopijo hkrati. Lahko je prizadeta notranjost čeljustnega sklepa. V sklepu se nahaja hrustančast disk, ki mora ob odpiranju in zapiranju lepo drseti. Če se zatika, je to lahko zelo boleče.

Niso vse težave povezane s sklepom

Niso pa vse težave, ki povzročajo bolečine v sklepu, postavljene v sam sklep, včasih so lahko boleče tudi žvečne mišice ob sklepu. To se lahko zgodi iz več razlogov.

Nekateri ljudje ponoči močno stiskajo čeljusti ali pa škripajo z zobmi, zaradi česar so lahko mišice razbolene. V tem primeru poskusimo s kratkotrajnim zdravljenjem z benzodiazepini, ki sproščajo mišice. Če pomagajo, je treba v zdravljenje vključiti tudi psihoterapijo,« pojasni dr. Vesnaver.

Ker je nočno škripanje in stiskanje čeljusti znak psihične obremenitve, je priporočeno hitro reagiranje, preden se pričnejo sekundarne težave, ki so poleg bolečin v sklepu in mišicah lahko tudi obrušenje in omajanje zob.

Ko je sklep prizadet v svoji notranjosti

Najprej je treba postaviti diagnozo in ugotoviti, ali je vzrok bolečine v mišicah ali sklepu. »Najprej opravimo klinični pregled: pacientu naročimo, da odpira in zapira usta, ob čemer mu nad sklepoma držimo prste in skušamo ugotoviti, ali se sklep simetrično premika na obeh straneh ali ne. Nato tipamo, ali pri zapiranju in odpiranju preskakuje in poka.

Pri nekaterih zaznamo že prasketanje pod prsti, do česar pride, ko se hrustanci v sklepu že toliko obrusijo, da že začne drsati kost ob kost. Ob tem pregledu se odločimo, ali je treba pacienta poslati na slikanje sklepa,« pojasni dr. Vesnaver.

Klasične rentgenske slike sklepov so pokazale le hujše patologije, npr. ko je bila že prizadeta kost, zato tovrstnih slik praktično ne delajo več, ampak paciente pošljejo na slikanje z magnetno resonanco. Tovrstno slikanje pokaže mehka tkiva v sklepu. Slikajo pri odprtih in zaprtih ustih, da vidijo, kakšen je položaj hrustančnega diska v obeh primerih, kako se giblje itd.

»Če na magnetno resonančni sliki ne vidimo nobene patologije, potem pacientu predpišemo samo fizioterapijo – posebne vaje za odpiranje ust, za katere je priporočljivo, da se na začetku izvajajo po navodilih fizioterapevta. Naročimo mu tudi, da sklepa nekoliko razbremeni, predvsem da uživa bolj mehko hrano.

Pacientu izdelamo tudi grizno opornico, ki služi temu, da privzdigne griz, kar sklepa dodatno razbremeni. Sklepe razbremenimo tudi z ureditvijo zobnega statusa, kajti nepopolno zobovje lahko dodatno obremenjuje sklep,« predstavi različne vidike zdravljenja naš sogovornik.

Novosti v zdravljenju: atrocenteza in artroskopija

Tudi ko magnetno resonančno slikanje pokaže, da sta položaj in gibanje hrustančnega diska neustrezna, najprej poskusijo težavo rešiti s fizioterapijo, razbremenilno opornico in ureditvijo zobnega statusa. Fizioterapija je pomemben del predoperacijske priprave kot tudi pooperacijskega zdravljenja in tudi zdravljenja samega po sebi. Marsikateri sklep se da namreč izboljšati samo s fizioterapijo.

Antrocenteza

Če so bolečine še vedno prisotne, predstavlja naslednjo stopnjo zdravljenja poseg, imenovan artrocenteza, ki so ga na Kliničnem oddelku za maksilofacialno in oralno kirurgijo pričeli izvajati pred dobrimi tremi leti. To je ambulantni poseg v lokalni anesteziji. »Artrocenteza je slep poseg, pri katerem vstopimo v sklep s pomočjo igle, nato sklep pod pritiskom razpnemo, na koncu pa uvedemo še odvodno iglo in sklep temeljito izperemo s fiziološko raztopino. Z razpenjanjem dosežemo, da se potrgajo nežne zarastline, ki motijo gibanje diska, z izpiranjem pa odstranimo vnetne mediatorje,« razloži potek posega dr. Vesnaver.

Pri večini pacientov se težave umirijo oz. prenehajo ali vsaj zmanjšajo. Omenjeni poseg izvajajo tudi pri t.i. akutnem zaskoku sklepa. Pri tem je pomembno, da se poseg opravi v čim krajšem času. »S tem, ko sklep s fiziološko raztopino razpnemo, se ukleščeni disk sprosti in skoči v pravilen položaj, pacient pa lahko začne v trenutku ponovno odpirati usta,« pojasni dr. Vesnaver.

Artroskopija

Pri tistih pacientih, kjer vsi ti postopki ne pomagajo, izvedejo artroskopsko operacijo. »Gre za minimalno invaziven poseg, pri katerem naredimo dvoje ali včasih troje vstopnih ranic – eno za artroskop in eno ali dvoje dodatnih za orodja (posebne prijemalke, ščipalke, noži, diamantne fisure, električni nož in laser). Na ta način lahko vse postopke zelo natančno izvedemo pod kontrolo očesa,« razloži dr. Aleš Vesnaver.

Pri zatikanju in pokanju z bolečinami so ponavadi v sklepu prisotne tudi zarastline, ki jih med operacijo prekinejo, disk spredaj sprostijo in ga fiksirajo v bolj posteriornem položaju. Pri omejenem odpiranju ust s krepitacijami in bolečinami je pogosto potrebna discektomija z odstranitvijo zarastlin in zagladitvijo površin glenoidalne kotanje in glavice kondila.

Po opravljenih posegih ostanejo na koži drobne ranice, dolge 2 mm, saj je premer artrtoskopa zgolj 1,9 mm. Tudi poškodbe globljih tkiv zaradi uvajanja artrtoskopa in artroskopskih instrumentov so minimalne, tako da pacient običajno že naslednji dan zapusti bolnišnico. Prvo artroskopijo na  Kliničnem oddelku za maksilofacialno in oralno kirurgijo so izvedli 20. julija 2009. Po besedah asist. dr. Aleša Vesnaverja so rezultati artroskopskih posegov dobri, postoperativne težave so minimalne, odstotek zapletov pa je nizek.

»Bolečina je lahko zelo močna, topa in pekoča ter traja več let, kar lahko paciente psihično povsem spremeni.«