Cushingov sindrom je redka bolezen, pri kateri se v telesu tvori preveč kortizola. Ta hormon normalno nastaja v nadledvičnih žlezah in je nujno potreben za življenje, saj omogoča ustrezen odziv na stresne okoliščine, kot sta bolezen ali poškodba. Cushingov sindrom je pogostejši pri ženskah kakor pri moških, največkrat se pojavi med 20. in 40. letom starosti.
Avtorica: Maja Korošak
prof. dr. Tomaž Kocjan, dr. med.
Kaj ga povzroča? Kot je povedal prof. dr. Tomaž Kocjan, dr. med., lahko nastane zaradi eksogenih (zunanjih) ali endogenih (notranjih) vzrokov. »Pri večini bolnikov se Cushingov sindrom razvije kot posledica zdravljenja neke druge bolezni s sintetičnimi glukokortikoidi. Cushingov sindrom zaradi notranjega vzroka najpogosteje povzroča tumor hipofize (majhne žleze, ki leži tik pod možgani in tvori hormone, ki uravnavajo delovanje drugih hormonskih žlez v telesu). Tumor hipofize tvori hormon ACTH, ki spodbuja delovanje nadledvičnih žlez in v njih sproži čezmerno nastajanje kortizola. Ta oblika sindroma se imenuje Cushingova bolezen,« razlaga naš sogovornik in doda, da so tumorji hipofize večinoma benigni, le izjemoma so rakavi oziroma maligni. Tumorji, ki tvorijo hormon ACTH, lahko vzniknejo tudi drugje v telesu, na primer v pljučih.
Obstajajo pa tudi oblike Cushingovega sindroma, ki so neodvisne od ACTH. To so različne bolezni nadledvične žleze – ko skorja nadledvične žleze zaradi benignega ali malignega tumorja začne izločati preveč kortizola. Koliko primerov te bolezni se pojavlja pri nas? Dr. Tomaž Kocjan: »Cushingov sindrom je redka bolezen, pojavi se okrog pet primerov na leto na milijon prebivalcev, kar pomeni, da je v Sloveniji takšnih primerov največ 10 do 15 na leto. Eksogenih primerov, ko je torej vzrok zdravljenje z glukokortikoidi, pa je precej več.«
Zaradi spremenjene presnove
Kaj se dogaja v telesu, ko se izloča preveč kortizola? Spremeni se presnova, beljakovine se razgrajujejo in intenzivno se tvori sladkor, zaradi tega imajo bolniki značilne klinične pojave, kot sta atrofija mišic v udih in kopičenje maščobe na trebuhu. Značilne so tudi vijolične strije na koži, pojavijo se pogoste podplutbe (kortizol oslabi steno majhnih žilic, zato se pojavljajo tudi podkožne krvavitve), značilen je lunast, rdeč obraz.
Prizadete so kosti, predvsem vretenca in rebra, pojavi se visok krvni tlak. Preveč kortizola vpliva tudi na duševno stanje: možna je depresija, lahko se celo razvije steroidna psihoza.
Cushingov sindrom se kaže tudi v zmanjšanju libida, pri ženskah pa v nerednih menstruacijah. V laboratoriju lahko odkrijejo povišan krvni sladkor, razvije se tudi aterogena dislipidemija – nastajanje majhnih delcev LDL, ki so zelo aterogeni (povzročajo aterosklerozo), zmanjša se holesterol HDL, zvišajo pa trigliceridi – podobno kot pri sladkorni bolezni tipa 2. Simptomi se pojavljajo pri različnih bolnikih zelo različno, odvisno od njihove občutljivosti na glukokortikoide.
Diagnosticiranje ni preprosto
Kako poteka diagnosticiranje? »Veliko simptomov Cushingovega sindroma, kot npr. sladkorna bolezen, zvišan krvni tlak, osteoporoza in debelost, je v populaciji zelo pogostih, zato diagnosticiranje ni preprosto. »Na prvi stopnji diagnostike je treba ugotoviti, ali sploh gre za ta sindrom ali za katero drugo bolezen.
Ko ga potrdimo, je pomembno, če je Cushingov sindrom od ACTH neodvisen, saj v tem primeru s CT-slikanjem nadledvičnic lahko preprosto poiščemo tumor, ki izloča kortizol.
Nasprotno pri Cushingovem sindromu, ki je odvisen od ACTH, sledi ugotavljanje, ali gre za Cushingovo bolezen (tumor hipofize) ali pa je izvor izločanja ACTH neki drug tumor. V tem primeru najprej z magnetno resonanco iščemo tumor hipofize. Če ga ne moremo potrditi, s posebno preiskavo odvzema vzorcev krvi iz petroznih sinusov pregledamo hormone iz hipofize in jih primerjamo s hormoni s periferije.« Če ta preiskava potrdi hipofizni tumor, je diagnoza Cushingove bolezni potrjena. Če ne, tumor, ki torej leži drugje v telesu, iščejo z drugimi preiskavami, kar ni vedno uspešno.
Z operacijo, obsevanjem, zdravili
Zdravljenje poteka na tri načine: operativna odstranitev tumorja, obsevanje in zdravila. »Če gre za manjši tumor na nadledvični žlezi, potem ga odstranimo laparoskopsko. Če gre za večji tumor ali sumimo na raka, ga odstranimo s klasično operacijo.«
Operacija
V primeru tumorja na hipofizi izvedejo operacijo skozi nos in sfenoidni sinus. Dr. Tomaž Kocjan: »Tak pristop za bolnika pomeni manjšo poškodbo, kot če bi do hipofize dostopali skozi zgornji del lobanje, zato je tudi okrevanje po posegu krajše.« Če pri posegu lahko odstranijo samo tumor in ostane hipofiza nepoškodovana, bo ta sčasoma začela delovati normalno. Operativno odstranijo tudi tumor, ki se nahaja drugje v telesu. Če ga ne najdejo ali če operativna odstranitev ni mogoča, potem sledi zdravljenje z zdravili, ki zavirajo izločanje ACTH ali kortizola.
Obsevanje
Druge možnosti zdravljenja so še obsevanje celotne hipofize ali usmerjeno obsevanje (radiokirurgija). Tak pristop lahko pomeni edino zdravljenje ali pa dodatno, kadar operacija na hipofizi ni povsem uspela.
Na voljo so tudi novejša zdravila za zdravljenje bolnikov s Cushingovo boleznijo. Med njimi je pasireotid, ki lahko deluje na dva načina: ustavlja rast hipofiznega tumorja in zmanjšuje tvorbo hormona ACTH. Ker tumor s tem ni odstranjen, mora biti zdravljenje dolgotrajno.
Odstranitev
Zadnja možnost zdravljenja je odstranitev obeh nadledvičnih žlez. Takrat telo ne more več tvoriti kortizola, zato učinki prekomernega izločanja kortizola izzvenijo. Bolniki morajo do konca življenja jemati sintetični kortizol, ki se imenuje hidrokortizon, in hormon fludrokortizon, ki uravnava ravnovesje vode in soli v telesu.
Pri zdravljenju nekaterih simptomov, kot so sladkorna bolezen, depresija in zvišan krvni tlak, uporabljajo običajna zdravila za te bolezni. Zdravnik lahko predpiše tudi prehranska dopolnila s kalcijem in vitaminom D ali druga zdravila za preprečevanje redčenja kostnine.
Kaj pa če je vzrok Cushingovega sindroma dolgotrajno jemanje steroidnih zdravil? V tem primeru bo zdravnik postopno znižal odmerke, tako da bo z njimi še vedno lahko obvladoval bolezen, zaradi katere jih bolnik prejema.
Po operaciji
Po operaciji se počutje bolnikov večinoma postopno izboljšuje in če ne pride do zapletov, po posegu ni potrebno dolgotrajno bivanje v bolnišnici. Dr. Kocjan pove, da traja kar nekaj časa, da se bolnik počuti povsem normalno, zmanjša telesno maso, ponovno pridobi moč in si opomore pri depresiji ali se mu izboljša spomin. Zvišane vrednosti kortizola namreč fizično spremenijo tako telo kot možgane, ki se le počasi vračajo v prvotno stanje.
Vrednosti kortizola so po operaciji še nekaj mesecev ali celo let zelo nizke. To pa lahko povzroča slabost, bruhanje in drisko, bolečine ter slabo počutje, podobno kot pri gripi. Takšno počutje je v prvih dneh ali tednih po operaciji kar običajno, saj se telo privaja na nižje vrednosti kortizola.
Za to obdobje (traja lahko več mesecev) zdravniki predpišejo hidrokortizon, dokler si hipofiza in nadledvični žlezi povsem ne opomorejo. Do konca življenja pa morajo glukokortikoide jemati tisti bolniki, ki so jim z operacijo odstranili obe nadledvični žlezi.
Pomembno je vedeti tudi to, da se telo, dokler hipofiza in nadledvični žlezi po operaciji ne okrevajo, ne more odzvati na stres, na primer na bolezen. Zato morajo takšni bolniki, če imajo znake gripe, zvišano telesno temperaturo ali občutek slabosti, v času bolezni zaužiti dvojne ali trojne odmerke hidrokortizona.
ABC
A Pri večini bolnikov se Cushingov sindrom razvije kot posledica zdravljenja neke druge bolezni s sintetičnimi glukokortikoidi.
B Ko se v telesu izloča preveč kortizola, se spremeni presnova.
C Bolniki morajo po operaciji jemati nadomestne hormone.
