Nekoč so mislili, da so centri za določene funkcije v možganih enako locirani pri vseh ljudeh. Danes vemo, da ni tako. Kot je povedal doc. dr. Janez Ravnik, dr. med., specialist nevrokirurgije iz UKC Maribor, predstojnik oddelka za nevrokirurgijo, glede tega obstaja velika variabilnost med ljudmi, tudi če nimajo patoloških sprememb v možganih. Dr. Ravnik z ekipo od leta 2019 izvaja operacije tumorjev v budnem stanju bolnika in pravi, da še nikoli niso toliko vedeli o možganih, kot spoznavajo zdaj ob opravljanju tovrstnih operacij. Zakaj? In kaj sploh pomeni operacija možganov v budnem stanju?

Avtorica: Maja Korošak

Kot pove naš sogovornik, tovrstne operacije niso nekaj novega. V UKC Ljubljana so jih začeli opravljati že nekaj let prej, v svetu pa so jih izvajali že v dvajsetih in tridesetih letih prejšnjega stoletja. Dr. Wilder Penfield je takrat s temi operacijami zdravil epilepsijo. Po tem so z njimi za več desetletij prenehali, saj je v ospredje prišla rutinska uporaba splošne anestezije. V osemdesetih letih pa so z njimi spet začeli, saj so spoznali njihovo posebno vrednost – so edini način, kako med operacijo nadzorovati funkcijo govora in druge višje živčne funkcije.

Na dan pogovora so v UKC Maribor opravili dvanajsto tovrstno operacijo. V času epidemije so operirali manj. Operacija je pravzaprav standardna, začne se z odstranitvijo dela lobanje, kirurška tehnika, ves nadzor, tako anestezijski kot tudi nevrološki, pa je utečen, pove dr. Ravnik.

Možgani ne čutijo

Kako poteka operacija možganov v budnem stanju? »Posebnost tovrstne operacije je, da je pacient vsaj del operacije buden in zmožen sodelovanja. Začne se drugače kot klasična operacija. Najprej z lokalnim anestetikom blokiramo določena območja na glavi, kot so koža, podkožje in mišica. Pacient v času operacije, ki traja od 7 do 8 ur, ni nikoli popolnoma uspavan, prejema kombinacijo zdravil proti bolečinam in blagega anestetika. To omogoča, da je v ključnih trenutkih buden in lahko sodeluje. V prvi fazi izrežemo del lobanje, da dobimo dostop do možganov oziroma tumorja. V tej fazi pacient lahko spi, lahko je v anesteziji. V tej fazi bi ga tudi najbolj bolelo. Možgani namreč ne bolijo. Ko prerežemo možgansko ovojnico, pacienta popolnoma zbudimo. S stimulacijo možganskih predelov ugotavljamo, kateri so odgovorni za določeno področje.«

Katera področja pa največkrat gledajo? »Običajno testiramo govor in tudi druge višje živčne dejavnosti, kot so vidna percepcija, pozornost, načrtovanje, izvršilne funkcije. Pri govoru lahko, na primer, preverimo vse funkcije: produkcijo govora, ponavljanje, razumevanje, poimenovanje …« razlaga dr. Ravnik in poudari, da je najpomembnejši govor. »Motoriko, na primer, lahko nadziramo tudi takrat, ko pacient ni buden.« Kako? »Na primer tako, da stimuliramo del možganske skorje in gledamo odziv na okončinah. Torej samo za motoriko ni pomembno, da je pacient buden.« Kako pa izvedejo kontrolo funkcij? »Kontroliranje funkcij poteka s serijami kratkih testov. Te teste pacient rešuje s pomočjo zdravnika, ki ga sprašuje. Izmenično povezovanje številk in črk je, na primer, del testa načrtovanja.«

Dr. Ravnik še pove, da je pri tovrstnih operacijah potrebna nekoliko razširjena ekipa. V mariborskem UKC pri teh operacijah sodelujejo še nevrokirurga asist. Tomaž Šmigoc, dr. med., in doc. dr. Gorazd Bunc, dr. med., nevrologinja Ninna Kozorog, dr. med., anestezista Darjan Kos, dr. med., in Vasil Kosev, dr. med., ter ekipa inštrumentark in anestezijskih sester.

Preberite tudi: Brez bolečine med operacijo – Ali je narkoza varna? – ABCzdravja

Testiranje funkcij med operacijo

Nevrologinja ves čas nadzira možganske funkcije pacienta, jih ustrezno testira ter opozori, ko pride do slabšanja izvajanja. »Za reševanje nalog pacienta pripravimo že pred operacijo, tako da ga testiramo z enakimi testi kot pozneje med operacijo. Tako lahko vidimo razliko, če se pokaže med izvajanjem operacije. Poleg tega pacienta z zahtevnejšimi nalogami pred operacijo testira klinični psiholog. Ta tudi oceni njegovo osebnostno strukturo, oceni anksioznost, depresivnost … Predoperativno psihološko testiranje je pomembno zato, da lahko ocenimo, ali bo zmožen zdržati celotno operacijo.«

Ali se bolniki na splošno bojijo takšne operacije? »Težko bi rekel, da se v večini. Nekateri se je bojijo, so pa tudi bolniki, ki si prav želijo takšne operacije. Bolnik ima namreč več čas lahko občutek nadzora nad tem, kaj se z njim dogaja. Nekateri se bolj bojijo anestezije, kakor pa operacije. Z bolnikom se pred operacijo natančno pogovorimo in mu razložimo, kako bo vse potekalo. Hkrati mu povemo, kakšna so pričakovanja. Damo mu tudi vedeti, da operacijo, če v budnem stanju ne bi šlo, lahko v kateri koli fazi nadaljujemo pod splošno anestezijo.«

Kdo je primeren kandidat?

Katera pa so merila, ki jim mora kandidat za operacijo v budnem stanju zadostiti? »Pacient se mora s takšno izvedbo operacije najprej strinjati in jo biti zmožen prenesti. Drugi pogoj je ta, da je tumor, ki ga operiramo, blizu območja, ki ga v budnem stanju nadziramo, torej predvsem blizu govornih regij, ali pa regij, katerih poškodba bi lahko vodila v precejšnjo invalidnost.« Pred operacijo se s pacientom tudi pogovorijo, katere so tiste sposobnosti ali veščine, ki jih nikakor ne bi želel izgubiti. »To, katera sposobnost je pomembna, je odvisno od posameznika do posameznika. Nekdo se, na primer, preživlja z igranjem instrumenta ali s petjem, drugi govori kot drugi jezik kitajščino. S pacientom se moramo torej predhodno temeljito pogovoriti in ga dobro spoznati. Nekdo, ki instrumenta ne igra, mu bo vseeno, če ga tudi v prihodnje ne bo igral.« Kontrolirajo lahko določene tuje jezike, ki jih znajo, kot je angleščina, nemščina, italijanščina in hrvaščina. Pričeli smo tudi z izvajanjem operacij v budnem stanju pri govorno nedominantni (običajno desni) hemisferi, kjer prav tako lahko nadziramo različne višje živčne funkcije te hemisfere.«

Je pri tem, katerega pacienta lahko operirajo v budnem stanju, pomembna tudi starost? »Niti ne. Starost ni odločilno merilo. Z izjemo, da za tovrstne operacije niso primerni otroci, saj težje sodelujejo pri tem. Starostnike pa prav tako lahko operiramo v budnem stanju,« zatrdi dr. Ravnik.

Prednosti operacije v budnem stanju

Prednosti operacije v budnem stanju so pomembne. »Tumor lahko odstranimo varneje in z manj posledicami. Če gre za primaren tumor, ki torej izrašča iz možganskih celic, je to tumor, ki je slabo omejen in včasih popolna odstranitev ni možna. V budnem stanju pa je takšna operacija varnejša in tudi bolj natančno izvedena. Odstranimo lahko več tumorja, saj si tudi ‘upamo’ več. Pri običajni operaciji v splošni anesteziji imamo možnost nadzora možganskih živcev in možnost nadzora motorike. Ni pa nadzora nad centri, ki so odgovorni za govor in druge višje živčne dejavnosti. Z operacijo v budnem stanju se lahko izognemo pomembnemu poškodovanju teh funkcij.«

Pride torej lahko do manjših poškodb, vendar bo bolnik po zatrjevanju dr. Ravnika pri blagem poškodovanju lahko vseeno dobro okreval, zaradi plastičnosti možganov (sposobnosti, da druge živčne celice prevzamejo funkcije, ki so zaradi poškodbe okrnjene) se bo sčasoma rehabilitiral.« Kako uspešne so torej takšne operacije? »Najprej je treba opredeliti merilnik uspešnosti,« odgovarja dr. Ravnik in nadaljuje, da s temi operacijami lahko odstranijo bistveno več tumorja, soočajo pa se z manj zapleti. »V teh dveh letih, odkar operacije izvajamo, pomembnih zapletov nismo imeli in to pomeni, da so vsi naši bolniki dobro okrevali. Dolgoročno gledano pa je uspešnost močno odvisna od patoloških sprememb oziroma od vrste tumorja, ki ga operiramo. Če gre za visoko maligen tumor, je operacija na kratek rok lahko uspešna, a pacienta ne bo ozdravila, saj je takšen tumor neozdravljiv,« še doda dr. Ravnik.

Pri benignem tumorju lahko pacient, katerega govor je bil zaradi tumorja prizadet, po operaciji rehabilitira svoj govor. Na zmožnost obnavljanja funkcij pa vpliva tudi starost. Starejši kot je pacient, težja je rehabilitacija. Tretji dejavnik uspešne rehabilitacije pa je motiviranost bolnika. Če je bolnik motiviran, se bo govor popravil v precejšnji meri.«

Leva in desna hemisfera

Zanimivo je to, kako sproti ugotavljajo, kjer je center za določeno sposobnost ali veščino. Ali je lokacija za govor v maternem jeziku drugje kakor za govor v tujih jezikih? »Da, drugje. Značilno za Slovence je, da večina govori vsaj še en jezik. Govorna področja za drugi jezik so toliko bližje govornemu področju za materni jezik, kolikor prej se je govorec tujega jezika naučil. Dvojezični otroci pa imajo za oba jezika praktično isto govorno področje. Če se tujega jezika naučijo kasneje v življenju, je običajno govorno področje za ta jezik v možganih na nekem drugem mestu. Ali natančneje, osnovna struktura jezika je na istih področjih, besede in pomeni besed pa so navadno lokalizirani nekje drugje.«

Kot še pove dr. Ravnik, je večina jezikovnih področij v levi možganski hemisferi in zato ne moremo reči, da je, na primer, področje maternega jezika v levi hemisferi, področje tujega jezika v desni (kot običajno mislimo). »Bolj pomembno je to, ali je človek levičar ali desničar – večina desničarjev ima govorno dominantno levo hemisfero, prav tako večina levičarjev, vendar v manjši meri. Pri levičarjih je pri znatnem deležu govorno dominantna desna hemisfera, pri kar velikem deležu levičarjev pa sta za govor odgovorni obe možganski hemisferi. Ravno danes smo zaključili operacijo pri bolniku, ki je imel govorno dominantno desno hemisfero, kar ni običajno.«

Anatomske lokacije področij pa lahko spremeni tudi tumor. »Možgani se zaradi svoje plastičnosti namreč prilagajajo rasti tumorja,« pojasni dr. Ravnik ter še doda, da je zanimivo tudi to, kar opažajo, da namreč pri operacijah bolj poškodujejo tisto, kar se je nekdo naučil kasneje. »Ne vemo, zakaj. Morda zato, ker je manj vkodirano v naše možgane. Vendar pa plastičnost možganov omogoča, da se to znanje sčasoma obnovi.«

Mednarodni teden možganov

V tretjem tednu marca poteka mednarodni teden možganov. Ste vedeli, da možgani predstavljajo le 2 % telesne mase, porabijo pa kar 20 % goriva, ki ga zaužijemo s hrano in pijačo? Različne snovi, ki jih vnesemo v telo, pa ne vplivajo le na delovanje telesa, ampak prav tako na delovanje možganov: na spomin, učenje, koncentracijo, budnost, odločanje in marsikatero drugo pomembno miselno sposobnost.

Katere snovi so pomembne za možgane? Pomembni so stabilna raven glukoze v krvi, zadostna količina železa, različni minerali in vitamini, beljakovine so pomembne, ker s svojimi gradniki – aminokislinami – omogočajo izgradnjo nekaterih možganskih struktur in pomagajo uravnavati raven glukoze. Nenasičene maščobne kisline pa izboljšujejo prenekatere miselne sposobnosti.

ABC

A Le v budnem stanju pacienta med operacijo lahko nadzorujejo višje živčne funkcije.

B Starost ni odločilno merilo za operacijo v budnem stanju.

C Lokacija za govor v maternem jeziku in v tujem jeziku sta toliko bolj oddaljeni, kolikor kasneje se je nekdo naučil tujega jezika.