Multipla skleroza (MS) je kronična, avtoimunska, vnetna demielinizacijska in tudi degenerativna bolezen osrednjega živčevja. Prizadane predvsem mlajše ljudi, največkrat se pojavi v starosti od 20 do 40 let. Avtoimunska bolezen pomeni, da imunski sistem napade lastne celice, v primeru multiple skleroze tiste, ki sestavljajo ovojnico živčnih celic v osrednjem živčevju.

Avtorica: Adrijana Gaber

V zadnjih treh desetletjih je na področju zdravljenja MS prišlo do velikega napredka. Na voljo je nabor različnih zdravil, ki bolezen uspešno zavirajo. Zdravljenje bolnikov je zato čedalje bolj individualizirano, saj se lahko prilagaja glede na značilnosti bolezni pri posamezniku.

Zdravila, s katerimi zdravijo MS, so imunomodulatorna, torej vplivajo na imunski sistem in nekatera izmed njih lahko predstavljajo večje tveganje za okužbo z virusom SARS-CoV-2 pa tudi tveganje za resnejši potek bolezni covid-19.

Ob pojavu epidemije so se pri bolnikih z multiplo sklerozo pojavila mnoga vprašanja, ki so zadevala vpliv okužbe na zdravljenje, in nasprotno: kako zdravila za multiplo sklerozo, ki zavirajo imunski odziv, vplivajo na potek okužbe s covidom-19. Seveda pa bolnike skrbi tudi, ali lahko takšna okužba poslabša samo multiplo sklerozo. Z začetkom cepljenja proti covidu-19 se je tem vprašanjem pridružila še skrb, ali cepivo morda lahko poslabša potek multiple skleroze in ali so zdravila za multiplo sklerozo tista, ki lahko oslabijo delovanje cepiva. Vseh teh vprašanj smo se dotaknili v pogovoru dr. Alenko Horvat Ledinek, vodjo centra za multiplo sklerozo na Nevrološki kliniki v Ljubljani.

Anti B-celično zdravljenje poveča tveganje za težji potek bolezni

Za začetek je sogovornica omenila dileme, ki so se pojavljale na začetku epidemije. V prvem valu epidemije so se predvsem spraševali, kako je s potekom okužbe s covidom-19 pri bolnikih z multiplo sklerozo, ki so zdravljeni z imunosupresivnimi zdravili, predvsem pri anti B-celičnem zdravljenju. Postavilo se je vprašanje zdravljenja akutnih poslabšanj bolezni z infuzijami kortikosteroidov, saj je zdravljenje s kortikosteroidi povezano s povečanim tveganjem za okužbo. Seveda je bilo treba tudi organizirati delo v enodnevni bolnišnici, kjer poteka zdravljenje bolezni MS z monoklonskimi protitelesi.

Podatki evropskih registrov so pokazali, da pri večini bolnikov z multiplo sklerozo, če nimajo pridruženih bolezni, kot so bolezni srca in ožilja, sladkorne bolezni in prekomerna telesna teža, ne pričakujemo težjega poteka tudi v primeru okužbe s covidom-19. Za katere bolnike z multiplo sklerozo pa okužba s covidom-19 predstavlja večje tveganje? »Težji potek bolezni lahko pričakujemo pri težko gibljivih bolnikih in pri skupini bolnikov, zdravljenih z anti B-celičnimi monoklonskimi protitelesi.«

V prvem valu so zato za kakšen mesec odložili zdravljenje. V drugem valu so si nabrali nekaj izkušenj in so zdravljenje z vsemi monoklonskimi protitelesi nadaljevali. Bolnike so ponovno opozarjali na upoštevanje vseh previdnostnih ukrepov, predpisanih s strani NIJZ. Analiza podatkov iz registrov je pokazala, da je bilo v prvem obdobju epidemije obravnavanih za približno tretjino bolnikov manj – bodisi niso prišli k zdravniku ali pa je bilo zdravljenje odloženo, je še povedala naša sogovornica.

Kako cepivo izrablja zmožnosti imunskega sistema?

Imunski sistem je obrambni sistem organizma in je namenjen obrambi telesa pred okužbami. Celice imunskega sistema morajo najprej prepoznati telesu tuje molekule (torej se na molekularni ravni odločiti, kaj je tuje in kaj je naše), nato pa se odločiti še, ali je tujke treba odstraniti ali ne (nekatere tujke, na primer hrano, je treba sprejeti).

Za pravilno delovanje imunskega sistema so predvsem pomembne organske pregrade organizma – koža in sluznice. Naslednja črta obrambe organizma je prirojen imunski odziv (vnetje), ki nima spomina (zato je vnetni odziv na vdor tujkov vedno enak). Pridobljeni ali adaptivni imunski sistem je človek pridobil pozneje v evoluciji. Sestavljajo ga limfociti, in sicer limfociti B, ki tvorijo protitelesa, in limfociti T, ki neposredno ubijajo naše okužene celice.

Pri cepljenju proti nevarnim boleznim se izrablja omenjeni spominski odziv. Na kakšen način? Limfociti potujejo po krvi in v tkivih, ob stiku z mikroorganizmi pa se aktivirajo – to imenujemo imunski odziv. Vsak limfocit je ob nastanku v priželjcu edinstven z edinstvenim receptorjem za tujke. Zato imamo v telesu nekaj 10 milijonov različnih vrst limfocitov in na tujek, ki prvič pride v organizem, se odzove le nekaj 10 ali 100 limfocitov, ki znajo prepoznati ravno to tujo molekulo. Zato okužbe ne morejo takoj uničiti, ampak se morajo pred tem v zadostni meri razmnožiti (podvojitev števila limfocitov na vsakih 10 ur). Za to je potrebnih 10 do 14 dni. Takrat jih je dovolj, da lahko proizvedejo zadostno število protiteles in citotoksičnih limfocitov, da zavrejo okužbo. Ko se človek ponovno okuži z enakim mikroorganizmom, pa je odgovor mnogokrat hitrejši.

Odziv imunskega sistema

Ob cepljenju se naš imunski sistem odzove kot pri prvem stiku z nekim mikroorganizmom (ne da bi ob tem zboleli) in tako »pripravi« spomin za hitrejši odziv ob naslednjih okužbah. Ob naslednjih okužbah se zato limfociti odzovejo že v dveh do treh dneh (namesto v 10 do 14). Imunski sistem pravočasno prepozna in obvlada večino infekcijskih bolezni, tako nam te ne povzročajo težav. Namnoženi spominski limfociti v telesu preživijo več let. Za zdaj še ni dokončno jasno, kako je s tem po cepljenju proti covidu-19. Trenutno vemo, da zaščita traja vsaj osem mesecev po cepljenju.

Priporoča se cepljenje z vsemi cepivi

V zvezi s cepljenjem pa so se predvsem spraševali, ali ima katero od cepiv prednost pred drugimi. Dr. Alenka Horvat Ledinek: »Cepljenje proti covidu-19 se priporoča vsem bolnikom z multiplo sklerozo. Cepiva so bodisi mRNA bodisi vektorska, kar pomeni mrtvo cepivo. Pri določenih zdravilih proti MS moramo cepljenje načrtovati. Kako? »Pri bolnikih, ki so zdravljeni s tabletami kladribina, se svetuje cepljenje dva do štiri tedne pred začetkom zdravljenja s kladribinom oziroma pred nadaljevanjem zdravljenja v drugem letu. Pred cepljenjem je dobro počakati tri mesece po končanem zdravljenju s tabletami kladribina. Če to ni mogoče, naj se bolniki cepijo kadar koli po zadnjem odmerku kladribina, razen v času odmerjanja zdravila.

Cepljenje pri anti B-celičnem zdravljenju se svetuje dva do štiri tedne pred ciklusom zdravljenja oziroma tri mesece po zaključenem ciklusu zdravljenja z anti B-celično terapijo (ta se daje na vsakih šest mesecev). Bolnik mora biti torej cepljen z obema odmerkoma med enim in drugim ciklom zdravljenja.« Kako pa je s tem pri zdravljenju z drugimi zdravili? »Pri zdravljenju z ostalimi zdravili posebna previdnost ni potrebna. Imunomodulatorna zdravila, kot so glatiramer acetat, interferoni beta, teriflunomid, dimetilfumarat in natalizumab, ne zmanjšajo učinka cepiva. Bolnikom priporočamo, da se cepijo pri svojih zdravnikih s katerim koli cepivom.«

Ne povzroča zagona bolezni

Ali je možno, da cepivo poslabša bolezen? »Po do sedaj zbranih podatkih cepljenje proti covidu-19 ne izzove zagona bolezni oziroma poslabšanja bolezni MS,« je zagotovila dr. Horvat Ledinek.

V katerih primerih pa se cepljenje vendarle ne priporoča? »Odsvetujemo cepljenje ob zagonu bolezni ali prebolevanju okužbe. Osebe z MS naj se o režimih cepljenja glede na zdravila, ki jih prejemajo, posvetujejo s svojim zdravnikom in naj same ne prilagajajo zdravljenja,« je še poudarila dr. Horvat Ledinek.

O bolezni multipla skleroza

Še vedno ne poznamo vzroka za to avtoimunsko bolezen, vemo pa, da k pojavu bolezni prispevajo tako dejavniki okolja kot tudi genetski. Kot najpogostejši dejavniki okolja se omenjajo okužba z virusom Epstein-Barr, kajenje in nizke ravni vitamina D v krvi. Slednje podprejo tudi epidemiološke raziskave vpliva zemljepisne širine na pojavnost multiple skleroze – ta narašča z oddaljenostjo od ekvatorja. MS je bolezen mladih. Najbolj na udaru so ženske v rodnem obdobju oziroma v starosti od 20 do 40 let. Ženske zbolevajo dvakrat pogosteje kot moški. Če ima bolezen eden od staršev, ima njun otrok 3–5 % možnosti, da zboli. Če imata multiplo sklerozo oba starša, tveganje poskoči na 30 %.

Poznamo različne vzorce bolezni in od tega je odvisen tudi odziv na zdravljenje. Na začetku bolezni pri 85–90 % bolnikov gre za recidivno-reminenten potek. Značilni so zagoni in po njih popolno ali delno okrevanje. Kaj je zagon bolezni? Gre za pojav novih težav, ki trajajo več kot 24 ur in jih ne moremo pojasniti z drugimi vzroki, kot npr. vnetja s povišano telesno temperaturo.

Pri 40–60 % bolnikov z recidivno-reminentno obliko MS bolezen v 10 do 15 letih preide v sekundarno napredujočo obliko MS. Pri tej obliki bolezni se bolnikovo stanje postopno slabša, lahko pa so še vedno prisotni zagoni. Poleg tega obstaja še primarno napredujoča oblika bolezni, ki se pojavi pri približno 10 % bolnikov. Pri tej se simptomi nenehno slabšajo, vmesnih izboljšanj ni. Pri benigno potekajoči bolezni, ki jo ima 15–20 % bolnikov, pride le do neznatnega napredovanja bolezni ali pa prizadetost ne napreduje niti po petnajstih letih od prvih težav.

ABC

A Pri večini bolnikov z multiplo sklerozo, če nimajo pridruženih bolezni, ne pričakujejo težjega poteka v primeru okužbe s covidom-19.

B Cepljenje proti covidu-19 se priporoča vsem bolnikom z multiplo sklerozo.

C Odsvetuje se cepljenje ob zagonu bolezni ali prebolevanju okužbe.