Bolezni žilja so še vedno glavni vzrok zbolevanja in umrljivosti tako pri nas kot tudi v svetu. Med slednje spada tudi možganska kap ter TIA – prehodna pretočna motnja. Po podatkih Inštituta za varovanje zdravja se v Sloveniji v zadnjih letih zdravi zaradi možgansko-žilnih bolezni okoli 4.400 oseb letno. Možganska kap predstavlja okoli 10 % vseh smrti. Zaradi staranja prebivalcev se stopnja umrljivosti zaradi možganske kapi vsakih pet let podvoji. Vendar kot pravi naša sogovornica prim. doc. dr. Bojana Žvan, dr. med.,: »Možganska kap je katastrofa, ki jo lahko preprečimo! Še večja katastrofa pa je, če vemo, da jo lahko preprečimo, a je ne preprečujemo!«

Prvega marca je bilo v Ljubljani tretje tradicionalno srečanje na temo akutna možganska kap. Del srečanja je bil namenjen obravnavi bolnikov po TIA (tranzitorna ishemična ataka, prehodna pretočna motnja). Kaj je možganska kap in v čem se TIA razlikuje od možganske kapi?

Že kratkotrajna prekinitev dotoka krvi v možgane ali razpok majhne žile ima tako hudo posledico, kot je možganska kap! Možganska kap je bolezen možganov, ki je posledica žilne okvare. Možgansko-žilne ishemične dogodke razvrstimo glede na mehanizem žariščne možganske okvare ter glede na vrsto in lokalizacijo žilne okvare. Klasične kategorije ishemične možganske kapi definiramo kot infarkt zaradi okvare velikih zunajlobanjskih in znotrajlobanjskih arterij, zaradi embolije iz srca in bolezni malih arterij. Vzroki so lahko še drugi, vendar mnogo redkejši.

Razlika med prehodno možgansko pretočno motnjo = tranzitorno ishemično atako (TIA) ali IMK zadnja leta ni več tako pomembna, ker so mnogi preventivni ukrepi namenjeni obema. Po definiciji je ishemična možganska kap skupina nevroloških simptomov in znakov žilnega izvora, ki trajajo več kot 24 ur, TIA pa je definirana kot skupina žariščnih nevroloških znakov žilnega izvora, ki trajajo manj kot 24 ur. Predlagali so tudi novo definicijo TIA, kjer velja, da je TIA kratka epizoda nevroloških znakov, ki jo povzroči žariščna motnja možganov ali ishemija mrežnice s kliničnimi simptomi in znaki, ki trajajo manj kot eno uro, brez znakov možganskega infarkta.

Ali se v Slovenji pojavnost možganske kapi ter tudi prehodne pretočne motnje povečuje in kaj pomeni bolezen za bolnika, njegovo družino, družbo, tako v smislu kakovosti življenja kot tudi v finančnem smislu?

Možganska kap je glede nezmožnosti in trajne odvisnosti na prvem mestu v svetu, zato pomeni velik zdravstveni, socialni in finančni problem. Približno ena tretjina bolnikov z možgansko kapjo umre, ena tretjina je manj prizadetih, ena tretjina pa je trajno onesposobljenih. Osebe, ki so preživele TIA in ishemično možgansko kap so ogrožene zaradi ponovnega ishemičnega možganskega dogodka, ki močno poveča umrljivost in invalidnost. Možgansko-žilne bolezni so drugi vzrok umrljivosti v svetu ter tretji v Evropi in Sloveniji. Ishemična možganska kap predstavlja 75-80 % vseh oblik možganske kapi, v Združenih državah Amerike celo več kot 90 %. Stroški, povezani z možgansko-žilnimi boleznimi, so med najvišjimi v svetu. Ocenjujejo, da je 20-50 % ishemičnih možganskih kapi in TIA posledica karotidne zožitve ali njene zapore.

Po podatkih Inštituta za varovanje zdravja se v Sloveniji v zadnjih letih zdravi zaradi možgansko-žilnih bolezni okoli 4.400 oseb letno. Vsako leto umre okoli 2.100 bolnikov, ki trpijo za možgansko kapjo ali njenimi posledicami. Možganska kap predstavlja okoli 10 % vseh smrti. Zaradi staranja prebivalcev se stopnja umrljivosti zaradi možganske kapi vsakih pet let podvoji. V posameznih starostnih skupinah moški umirajo pogosteje kot ženske, razlika pa je najbolj izrazita v starosti do 65. leta. Ženske zbolevajo za možgansko kapjo starejše kot moški. Umrljivost zaradi možganske kapi, tako kot povsod v svetu, tudi v Sloveniji blago upada. V zadnjih devetih letih se je umrljivost zmanjšala za nekaj manj kot 20 %.

Kako prepoznamo znake možganske kapi oziroma TIA-e in kako naj ukrepamo?

Znaki možganske kapi so:

• Mišična oslabelost ali ohromelost (pareza ali paraliza)

Lahko je prizadet katerikoli del telesa. Najpogostejša in tudi najbolj opazna je prizadetost udov, t.j. zgornjega ali spodnjega uda ali obeh hkrati na isti strani (hemipareza) in ohromelost obraza. Včasih prizadeti udi niso šibki, ampak le okornejši in jih prizadeti teže obvladuje. Mišična oslabelost po desni strani pomeni, da je okvara v levi možganski polobli,  levostranska oslabelost pa pomeni okvaro v desni možganski polobli. V primeru, ko ima bolnik motnje koordinacije in/ali ravnotežja ter slabo artikuliran govor, so lahko prizadeti tudi mali možgani na isti strani, kjer so se pojavili znaki.

• Izguba občutkov

Pri možganski kapi se lahko pojavijo motnje občutkov najpogosteje po polovici telesa v obliki spremenjenega zaznavanja dotika, bolečine in temperature. Namesto običajnih občutkov lahko bolnik navaja ob dotiku prizadetega dela telesa neprijetno mravljinčenje, omrtvičenost ali odrevenelost. Nenavadni občutki mravljinčenja in gomazenja po delu telesa lahko bolnik občuti tudi brez dotika.

• Motnje višjih živčnih dejavnosti

Pojavi se lahko nerazločen govor (dizartrija). Bolnik ima lahko težave pri izgovarjavi besed, pri tvorbi stavkov, poimenovanju predmetov (disfazija) ali pa sploh ne zmore govoriti (afazija). Včasih bolnik ne razume govora drugih ljudi in se mu zdi, kot bi poslušal tujo, nerazumljivo govorico (senzorična afazija). Tak bolnik se lahko tudi sam izraža v drugi, povsem nerazumljivi govorici. Ima lahko tudi težave pri pisanju (agrafija), pri branju (aleksija) ali obojem ter pri računanju (akalkulija).

• Motnje vida

Pojavi se lahko izguba vida na polovici vidnega polja, npr. izpad vidnega polja na levi ali desni polovici (hemianopsija). Ta motnja lahko zajame celo polovico ali le del vidnega polja. Nekateri bolniki prehodno popolnoma izgubijo vid na eno oko = prehodna slepota (amaurosis fugax). Včasih se pojavi dvojni vid (diplopija), izguba ostrine vida ali redko celo dolgotrajna popolna izguba vida.

• Vrtoglavica

Najpogosteje je vrtoglavica znak bolezni ravnotežnega organa, ki se nahaja v notranjem ušesu. Vrtoglavico zaradi možganske kapi navadno spremlja še kak dodaten simptom in/ali znak: dvojni vid, šumenje v ušesu, izguba vida, motnja požiranja, kolcanje, motnja ravnotežja in nesposobnost pravilnega odmerjanja gibov.

Ukrepi, kadar prepoznamo znake možganske kapi

Uspešnost zdravljenja ishemične možganske kapi je odvisna od hitrega ukrepanja. Časovno okno za zdravljenje s trombolizo je omejeno na tri ure po prvih znakih možganske kapi.

Trombolitično zdravljenje z rekombinantnim tkivnim aktivatorjem plazminogena (rtPA) je edino učinkovito in dovoljeno zdravljenje bolnikov s svežo IMK. Najpomembnejše za hitro zdravljenje v ustrezni bolnišnici je prepoznavanje znakov možganske kapi in hiter prevoz v bolnišnico, kjer takšnega bolnika obravnavajo urgentno. Preden se odločimo za trombolizo, morajo bolniki izpolnjevati kriterije za tovrstno zdravljenje.

Tabela prikazuje kriterije za urgenten prevoz bolnika z IMK v bolnišnico, kjer ima možnost trombolitičnega zdravljenja. Kadar bolnik ali njegovi svojci odgovorijo na prva štiri vprašanja z DA, ima bolnik najverjetneje svežo IMK in je potencialni kandidat za trombolizo. Tedaj je potreben urgenten prevoz v najbližjo bolnišnico, kjer se nevrolog na osnovi anamneze (vsi odgovori na tabeli od številke 5 navzdol morajo biti NE), klinične slike, normalnega izvida računalniške tomografije možganov (CT možganov) in soglasja bolnika ali svojcev (kar ni nujno), odloči za zdravljenje s trombolizo.

Če bolnik ne izpolnjuje kriterijev za zdravljenje s trombolizo, zdravljenje prav tako poteka v skladu z najnovejšimi priporočili, vendar trombolize zdravnik ne izvede.

Tabela: Prikaz kriterijev za urgentno obravnavo bolnika z ishemično možgansko kapjo

1.	Opišite simptome. Ali kažejo na možgansko kap ?	DA	NE
2.	Ali so se simptomi zanesljivo začeli pred manj kot 2 urama?	DA	NE
3.	Ali je bil bolnik do sedaj v dobrem telesnem in duševnem stanju?	DA	NE
4.	Ali je starejši od 18 in mlajši od dopolnjenih 81 let?	DA	NE
5.	Ali se znaki možganske kapi hitro izboljšujejo?	NE	DA
6.	Ali se bolniku zatika pri govoru, ne more premikati samo prstov ene roke ali samo noge, ali ga samo zanaša?	NE	DA
7.	Ali je v zadnjih 3 tednih krvavel iz prebavil ali sečil?	NE	DA
8.	Ali je utrpel možgansko kap ali težjo poškodbo glave v preteklih 3 mesecih?	NE	DA
9.	Ali je imel znotrajlobanjsko krvavitev kadarkoli v preteklosti?	NE	DA
10.	Ali je prestal večjo operacijo v preteklih 3 tednih?	NE	DA
11.	Ali je imel ob nastanku sedanjih bolezenskih znakov božjastni napad?	NE	DA

 

Zanimivosti:

Ishemična možganska kap je posledica zapore možganske žile.

Protiagregacijsko zdravljenje (preprečevanje lepljenja krvnih ploščic) se priporoča za preprečevanje ponovitev ishemične možganske kapi, kadar je vzrok aterotromboza.

Zdravila, ki se najpogosteje uporabljajo so: acetilsalicilna kislina – aspirin, kombinacija acetilsalicilne kisline in dipiridamola s prirejenim sproščanjem ter klopidogrel. Kombinacija acetilsalicilne kisline in dipiridamola prepreči dvakrat toliko ponovitev ishemične možganske kapi kot sama acetilsalicilna kislina.

Protikoagulacijsko zdravljenje (preprečevanje tvorjenja krvnih strdkov) je priporočeno, če je bil vzrok za možgansko-žilni ishemični dogodek srčna embolija, najpogosteje zaradi atrijske fibrilacije. Pri nas se najpogosteje uporablja varfarin.

Dejavnike tveganja za možgansko kap poznamo razmeroma dobro. Ali lahko preprečimo prvo možgansko kap in ali lahko preprečimo njene ponovitve? Ali se bolniki, ki so že doživeli možgansko kap, posebej pa tisti bolniki, ki so doživeli TIA zavedajo kako veliko je tveganje za ponovitev bolezni?

Med dejavniki tveganja, ki so tesno povezani z možgansko kapjo so v prvi vrsti zvečan krvni tlak, sladkorna bolezen, zvečan krvni holesterol, kajenje, prekomerno uživanje alkohola in debelost. Pomembni dejavniki tveganja so tudi bolezni srca, najpogosteje trepetanje preddvorov (fibrilacija atrijev), umetna srčna zaklopka ter svež miokardni infarkt. Na dejavnike tveganja, na katere ne moremo vplivati je moški spol, starost in genetska obremenjenost za žilne bolezni. Možni dejavniki tveganja so stres, okužbe z različnimi virusi in bakterijami in številni drugi vzroki.

Možganski kapi se lahko izognemo, če pravočasno prepoznamo dejavnike tveganja. Ti so navadno prisotni že davno prej, preden bolnik zboli z možgansko kapjo. V čim mlajših letih se začnimo truditi, da možganske kapi nikoli ne bi doživeli. Lahko jo preprečimo s preprostimi spremembami življenjskega sloga: prenehajmo kaditi; vsaj pol ure na dan se ukvarjajmo s telesno vadbo, na primer s hitro hojo; jejmo veliko sadja in zelenjave; vzdržujmo pravilno telesno težo; v hrani omejimo sol, maščobe in sladkor; izogibajmo se čezmernemu uživanju alkohola; redno si merimo krvni tlak, še zlasti, če smo z zvečanim krvnim tlakom družinsko obremenjeni; kontrolirajmo krvne maščobe in krvni sladkor in, če občutimo nereden srčni utrip, pojdimo po nasvet k zdravniku.

Večina zbolelih z ishemično možgansko kapjo pride do zdravnika mnogo prepozno. Zavedati se moramo, da lahko krvni strdek uspešno raztopimo samo, če pride bolnik s svežo možgansko kapjo do ustrezno izurjenega zdravnika pravočasno, saj je zadnji možen čas raztapljanja krvnega strdka 3 ure po pričetku simptomov. Za sekundarno preventivo, to pomeni za preprečitev ponovne možganske kapi je z zdravili v Sloveniji dobro poskrbljeno. Bolnikom so na voljo vsa ustrezna in najnovejša protiagregacijska in protikoagulacijska zdravila ter zdravila za zniževanje krvnega tlaka in krvnih maščob, ki jih priporočajo smernice za preprečevanje možganskožilnih ishemičnih dogodkov. Cilj dolgotrajnega zdravljenja z zdravili ni samo zmanjšanje tveganja prve oz. ponovne možganske kapi, ampak tudi drugih ishemičnih dogodkov, na primer srčnega infarkta. Največ za preventivo pred ponovno možgansko kapjo pa lahko naredijo ljudje sami, če upoštevajo načela zdravega načina življenja in upoštevajo predpisano zdravljenje.

V preprečevanju možganske kapi dosegamo izjemne rezultate tudi s karotidno angioplastiko z vstavitvijo žilne opornice. To pomeni, da zoženo notranjo karotidno arterijo v vratu, ki je glavna dovodna žila za možgane, razširimo in vanjo vstavimo žilno opornico, ki jo ljudje poznajo pod imenom stent. Stent arterijo razpira tako, da možganom omogoča primeren pretok krvi ter s tem prepreči možganski infarkt, ki ga z drugimi besedami imenujemo ishemična možganska kap. Karotidna angioplastika vse bolj nadomešča klasične načine operativnega zdravljenja. Posegi so manj invazivni in povezani z manj zapletov, če jih izvajajo izurjeni specialisti interventne radiologije, ki s pomočjo katetra skozi femoralno arterijo v dimljah uvedejo žilno opornico v zoženo karotidno arterijo.

Kako zdravimo možgansko kap oz. TIA-jo, kašne so smernice zdravljenja pri nas in po svetu?

Manjša ishemična možganska kap ali TIA sta pomemben napovednik za ponovitev možganske kapi. Tveganje za ponovni možganskožilni ishemični dogodek znaša v 90 dneh 10,5 odstotka z največjim tveganjem v prvem tednu, v prvem letu po prebolelem dogodku je tveganje do 20 odstotkov, skupno tveganje pa je v prvih petih letih od 30 do 40 odstotkov. Raziskave so pokazale, da urgentna obravnava bolnikov s TIA ali manjšo možgansko kap zmanjša tveganje za ponovno ishemično možgansko kap kar za 80-90 odstotkov. Zmanjšanje tveganja ni odvisno od starosti ali spola, prav tako pa zgodnje zdravljenje ne poveča tveganja za znotrajmožgansko krvavitev ali druge krvavitve.

Prevladuje zmotno prepričanje, da je TIA nenevarna bolezen, pa temu še zdaleč ni tako. Kakšna je, po vašem mnenju, ozaveščenost bolnikov in tudi zdravnikov, specialistov splošne medicine, ki se pogosto prvi srečajo s temi bolniki?

Zdravniki splošne in družinske medicine se v svojih ambulantah pogosto srečujejo z bolniki s TIA in z možgansko kapjo tako v akutnem kot kasnejšem obdobju bolezni. Zato imajo prav oni najpomembnejšo vlogo v vseh obdobjih bolezni, tako v primarni preventivi, zgodnji diagnozi, akutnem zdravljenju, zdravljenju posledic, nadaljevanju rehabilitacije, pri vključevanju bolnikov v socialno in družinsko okolje kot v sekundarni preventivi z namenom preprečiti ponovni veliki možganskožilni dogodek. Diagnostika, načini zdravljenja in rehabilitacija možganskožilnih bolezni so dinamični pojmi, saj se zaradi hitrega razvoja medicine na tem področju neprestano nadgrajujejo, dopolnjujejo in spreminjajo. Občudujoč napredek v razumevanju patogeneze možganskožilnih bolezni skupaj z neinvazivnimi diagnostičnimi načini in strategijo zdravljenja, ki temelji na izsledkih velikih randomiziranih kliničnih raziskav, je postavil možganskožilne bolezni med vodilna področja medicine v svetu, ki narekujejo stalen in hiter razvoj. Ob tem se zdi več-disciplinarni pristop prava pot k napredku, nedavni nihilizem do te veje medicine pa se postopoma, vendar vztrajno spreminja in ostajata izven krogov uradne medicine. Ozaveščenost zdravnikov družinske in splošne medicine je dobra in se izboljšuje prav s takšnimi strokovnimi srečanji, kot je potekalo 1. marca 2008 v ljubljanskem hotelu Mons. Tokratnega, že tradicionalnega srečanja Akutna možganska kap III se je udeležilo rekordno število zdravnikov in medicinskega osebja, ki jih to področje zanima, saj smo beležili okoli 500 obiskovalcev. Očitno se vedno bolj vsi zavedamo, da je 21. stoletje, stoletje možganov.

Bolniki, ki so doživeli TIA z vsemi prehodnimi zanki možganske kapi, ki prenehajo najkasneje v 24 urah, običajno pa prej kot v eni uri, ali malo možgansko kap s komaj izraženimi znaki možganske kapi in njihovi svojci se morajo zavedati, da je možganska kap katastrofa, ki jo lahko preprečimo. Zato naj bodo še posebej pozorni, saj lahko s hitro medicinsko obravnavo zmanjšajo tveganje za možgansko kap kar v 80-90 odstotkih. Te bolnike bo zdravnik družinske, splošne ali zdravnik urgentne medicine takoj napotil k specialistu nevrologu, ki bo odredil preiskave, s katerimi bo ugotovil vzrok TIA ali manjše ishemične kapi ter predpisal ustrezna zdravila za preprečevanje ponovne TIA ali možganske kapi. Ti bolniki naj redno jemljejo predpisana zdravila in spremenijo življenjski slog, kot ga priporočajo načela sekundarne preventive.

Nasveti bolnikom:

Kontrolirajte svoj krvni tlak! Preverjajte, ali imate normalen krvni tlak. Če je tlak blizu zgornje meje (140/90 mmg) in če imate v družini povišan krvni tlak, povprašajte zdravnika, kako pogosto ga morate meriti. Že mejno zvišan krvni tlak predstavlja veliko tveganje za možgansko kap.

Ne kadite! Kajenje poveča nevarnost za možgansko kap.  S kajenjem se življenje skrajša za 8-9 let. Če kadite, prenehajte!  Opustitev kajenja pripelje do zmanjšanja arteroskleroznih sprememb in zmanjšanje rizika za možgansko kap.

Prepoznajte in zdravite sladkorno bolezen! Bolniki s sladkorno boleznijo (posebno tip II) predstavljajo skupino z velikim tveganjem za možgansko kap. Če imate sladkorno bolezen, nikoli ne prenehajte jemati zdravila brez posvetovanja  z zdravnikom. Upoštevajte načela protidiabetične diete.

Ne uživajte preveč alkoholnih pijač! Več od enega do dveh kozarcev vina ali piva na dan lahko privede do povečanega tveganja za možgansko kap.

Prehranjujte se zdravo! Uživajte hrano z nizko vrednostjo zasičenih maščob, holesterola in natrija. Zaužijte veliko sadja in zelenjave, hrana pa naj bo bogata z vlakninami.

Bodite telesno aktivni! Telesna nedejavnost in debelost sta odvisna dejavnika tveganja. Izmerite si obseg pasu. Obseg pasu preko 80 cm pri ženskah in preko 90 cm pri moških pomeni prekomerno telesno težo. Telesna aktivnost zmanjša tveganje za možgansko kap. Poskusite z zmerno aktivnostjo 30 – 60 minut vsak dan. Dovolj je že hitra hoja.

Živite zadovoljno!

Možganska kap je katastrofa, ki jo lahko preprečimo! Še večja katastrofa pa je, če vemo, da jo lahko preprečimo, pa je ne preprečujemo!