Esencialni tremor je najpogostejša motnja gibanja. Imenujejo ga tudi benigni, družinski ali dedni tremor. Bolniki z esencialnim tremorjem lahko doživljajo nenadzorovano tresenje v rokah, glavi, glasu ali drugih delih telesa. Stanje se običajno začne pri odraslih in se lahko postopoma poslabša s starostjo.

Pogovarjali smo se z dr. Marjanom Zaletelom, dr. med., višjim svetnikom, specialistom nevrologije, iz Nevrološke klinike v Ljubljani. Opisal je tremor, pojasnil možne vzroke zanj, kako se zdravi in kako se razlikuje od tresavice pri parkinsonovi bolezni.

Kako se esencialni tremor kaže, kakšni so simptomi?

»Tremor je običajno najopaznejši, ko bolniki držijo roke iztegnjene ali izvajajo fine gibe rok, kot je držanje skodelice, uporaba žlice ali pisanje. Tresenje običajno preneha, če so roke popolnoma sproščene, ko počivajo v naročju. Tremor glave, titubacija, in čeljusti je prisoten pri okoli polovici primerov, tremor nog pa pri tretjini. Stres pogosto poslabša tremor,« je za začetek pojasnil Zaletel ter nadaljeval, da se pri nevrološkem pregledu ugotovi prisotnost tremorja v eni ali obeh rokah med držanjem določene drže, npr. pri držanju skodelice ali kozarca.

»Pisava postane nejasna in tresoča. Anksioznost stanje še poslabša. V mirovanju tremor ni prisoten, pojavi pa se, če bolnik predoči roke. Ko izvedemo test »prst–nos«, se tremor nadaljuje, vendar se pomembno ne poslabša. Tremor glave in čeljusti je prisoten pri polovici bolnikov, tremor nog pa pri tretjini. Kljub tremorju pa so testi koordinacije običajno normalni, hoja ni prizadeta in ni drugih nevroloških nepravilnosti. Znakov parkinsonizma praviloma ni. Značilno za esencialni tremor je, da majhne količine alkohola zmanjšajo tremor oziroma ‘umirijo roke’.«

Kako potem bolezen napreduje?

»Praviloma bolezen napreduje počasi in povzroča predvsem socialne težave. Pri posameznikih, ki so odvisni od ročnega dela, pa lahko povzroči večje težave in celo onesposobljenost. Esencialni tremor ne skrajša pričakovane življenjske dobe,« odgovarja Zaletel.

Zakaj se pojavi esencialni tremor?

Kot pove naš sogovornik, vzrok esencialnega tremorja ni znan, vendar ima več kot polovica bolnikov družinskega člana s tremorjem.

»Raziskovalci niso našli genov, ki povzročajo esencialni tremor. Vendar pa se simptomi pri bolnikih z družinsko anamnezo esencialnega tremorja običajno pojavijo v zgodnejši starosti. Raziskovalci menijo, da je esencialni tremor posledica motnje v delovanju možganov. Menijo, da je nevrološko stanje posledica nestabilnosti v povratnih nevronskih zankah, ki nadzorujejo držo rok, glave in drugih delov telesa. Slikovne nevrološke preiskave, kot je magnetna resonance glave, ne pokažejo specifičnih strukturnih sprememb. Za esencialni tremor ni specifičnega diagnostičnega testa. Pomembno je, da zdravnik izključi bolezenska stanja, ki lahko potekajo s tremorjem, kot je bolezen ščitnice, hipertiroza. Tudi nekatera zdravila so povezana z nastankom tremorja. Od esencialnega tremorja je pomembno ločiti poudarjen fiziološki tremor, ki ima frekvenco nihanja 8–12 Hz in se poveča pri stanjih prekomerne adrenergične aktivnosti, kot je stanje anksioznosti. Za razliko od poudarjenega fiziološkega tremorja ima pravi esencialni tremor nižjo frekvenco, približno 6 Hz,« še razloži nevrolog.  

Zdravljenje tremorja

Blagega tremorja običajno ni treba zdraviti, saj zgodnje zdravljenje ne ustavi ali upočasni naravnega poteka bolezni.

Kdaj je potrebno zdravljenje esencialnega tremorja?

»Zdravljenje je potrebno, kadar tremor vpliva na vsakodnevno življenje ali povzroča socialno stigmo. Majhne količine alkohola lahko občasno pomagajo, vendar ob tem obstaja tveganje za alkoholizem. Obstaja učinkovito zdravljenje za zmanjšanje tremorja, vendar ni zdravila, ki bi esencialni tremor pozdravila. Nekaterim bolnikom lahko pomaga uporaba pripomočkov, kot so obtežene skodelice, nošenje majhnih uteži za zapestje. Obstajajo rehabilitacijski pripomočki s servo mehanizmom za zmanjšanje posledic tremorja, kot je prirejena jedilna žlica.« Nekaterim bolnikom lahko koristijo zdravila in imajo različen učinek, odvisno od posameznega bolnika, še pove Zaletel.

Katera zdravila uporabljajo pri zdravljenju esencialnega tremorja?

»Med zdravila, ki lahko pomagajo, spadajo zaviralci receptorjev beta, kot je propranolol, zdravila proti epileptičnim napadom, kot so primidon, gabapentin, topiramat in klonazepam. Antiparkinsoniki niso učinkoviti pri zdravljenju esencialnega tremorja,« razlaga naš sogovornik in dodaja, da je poleg zdravljenja z zdravili pomembno tudi to, da se omeji uživanje kofeina in drugih poživil. Poleg tega se bolnik mora izogibati zdravilom, ki lahko povzročajo tremor.

Nekaterim bolnikom lahko koristijo injekcije botulinskega toksina. Kako poteka to zdravljenje? »Botulinski toksin se vbrizga v mišice, ki povzročajo tremor, jih začasno oslabi in zmanjša tresenje. Te injekcije je treba ponoviti dva – do štirikrat na leto in so najučinkovitejše pri bolnikih s tremorjem glave.«

Zdravljenje z zdravili lahko pomaga nekaterim bolnikom s tremorjem in ga je treba najprej poskusiti. Kot pove Zaletel, pa pri bolnikih s hudim, neodzivnim tremorjem razmišljajo o kirurškem posegu.

»Pomemben je pregled pri nevrologu, ki bo svetoval najprimernejšo izbiro zdravljenja. Obstajajo tudi nevrokirurški posegi za lajšanje esencialnega tremorja, kot je talamotomija. Gre za vrsto možganske operacije, pri kateri se uniči en del možganov, talamus. Druge vrste poseg je globoka možganska stimulacija (DBS), pri kateri se elektroda namesti v predel talamusa in se poveže z napravo, podobno srčnemu spodbujevalniku,« našteva vrste zdravljenja Zaletel.  

Esencialni tremor in parkinsonova bolezen

Kot še pove naš sogovornik, esencialni tremor ni povezan s parkinsonovo boleznijo, za katero je prav tako značilna tresavica. Esencialni tremor je približno desetkrat pogostejši.

V čem pa se esencialni tremor razlikuje od parkinsonove bolezni?

»Za razliko od esencialnega tremorja je tremor rok pri parkinsonovi bolezni najbolj očiten, ko so bolnikove roke sproščene in ne, ko jih uporablja za določeno vrsto aktivnosti. Prsti bolnika s parkinsonovo boleznijo oponašajo gibe pri štetju denarja. Parkinsonski tremor je počasen s frekvenco 3–5 Hz, še pove nevrolog.

»Med hotenim gibanjem lahko tresenje izgine in se spet pojavi čez nekaj časa. Ko bolezen napreduje, se lahko tresejo tudi glava in ustnice. Parkinsonski tremor običajno spremljajo drugi nevrološki znaki, kot so rigidnost (togost mišic), bradikinezija (upočasnitev gibov), posturalna nestabilnost (težave z ravnotežjem) in motnje hoje, česar pri bolnikih z esencialnim tremorjem ni. Parkinsonova bolezen je kronično napredujoče degenerativno obolenje z značilnimi kliničnimi znaki in se odziva na zdravila z L-dopo.

V diagnostiki parkinsonove bolezni je najpomembnejši klinični nevrološki pregled. V nejasnih primerih lahko uporabimo slikovno metodo, imenovano DaTscan (dopamine transporter scan) z uporabo radioaktivnega sledilca ioflupana. Indikacija za DaTscan je tudi razlikovanje med parkinsonskim in esencialnim tremorjem, kadar je klinična slika nejasna in imajo bolniki mešane značilnosti tremorja, zaradi česar je postavljanje diagnoze oteženo. V teh primerih je DaTscan lahko zelo uporaben.«

Kako ločimo različne vrste tremorja in prepoznamo cerebelarno ataksijo?

Tremor zlahka prepoznamo kot ritmično sinusoidno gibanje. Uporabno je ločiti med tremorjem v mirovanju (značilen za parkinsonovo bolezen), tremorjem, ki je najočitnejši v drži, posturalni tremor, npr. ob iztegnjenih rokah (kar pogosto vidimo v okviru esencialnega tremorj), ter tremorjem, ki se pojavi ob gibanju kot intencijski tremor.

Intencijski tremor se poveča, ko se bolnik približa cilju (značilno za cerebelarno ataksijo). Celebelarna ataksija nastane pri okvari malih možganov. Vzroki so lahko: možganska kap, bolezen, tumor, travma. Poškodovani so lahko sami mali možgani ali katera koli proga, ki vodi v male možgane ali iz malih možganov.

Možni vzroki tremorja vključujejo:

• Tremor v mirovanju
  • Parkinsonova bolezen
  • Postencefalitični parkinsonizem
  • Z zdravili povzročen parkinsonizem
  • Druge ekstrapiramidalne bolezni
• Posturalni tremor
  • Fiziološki tremor
  • Pretirani fiziološki tremor (npr. pri tirotoksikozi, anksioznosti, ob uživanju alkohola, kofeina, simpatikomimetikov, nekaterih antidepresivov, litija, natrijevega valproata; ob zastrupitvi s težkimi kovinami – npr. z živim srebrom)
  • Strukturne bolezni možganov (npr. hude cerebelarne lezije – tremor rdečega jedra; Wilsonova bolezen, nevrosifilis)
  • Benigni esencialni (družinski) tremor
• Intencijski tremor
  • Bolezen možganskega debla ali malih možganov
  • Multipla skleroza
  • Spinocerebelarna degeneracija
  • Žilna bolezen
  • Tumor
• Primarno pisalni tremor
  • (In drugi specifični tremorji, ki se pojavljajo pri eni nalogi)
• Distonični tremor