»Bolezen angina je fina, dobil jo je Rok, zdaj jo hoče še Tina …« Takšno je besedilo otroške pesmice, poznane iz starih otroških beril, ki poje o otroški zavisti nad bolnim bratcem, ki lahko zaradi angine ostane doma. Ko pa bo Rok lahko v bolnišnici zaradi prepogostih angin in posledične odstranitve mandljev lahko jedel še sladoled, pa bi kar vsi želeli čim več angin. Angina seveda ni nedolžna bolezen, saj obolelega zelo izčrpa. Kakšne so zdravniške smernice na področju tonzilektomij oziroma operativne odstranitve mandljev pri otrocih, je povedala Maja Nahtigal, dr. med., specialistka otolaringologije v UKC Maribor.

Avtorica: Petra Bauman

Pravilo »sedem«

Po besedah Maje Nahtigal se je število operacij mandljev oz. tonzilektomij močno zmanjšalo. V povprečju v UKC Maribor operirajo približno 150 otrok na leto, pred tridesetimi ali štiridesetimi leti pa je bila ta številka desetkrat višja. Številne raziskave na temo, kdaj odstraniti mandlje, so vodile v oblikovanje smernic oz. priporočil, kdaj je tonzilektomija pri otrocih smiselna. Po sedanjih smernicah je tonzilektomijo smiselno napraviti pri otrocih, ki v enem letu prebolijo vsaj sedem angin ali vsaj pet angin na leto v dveh zaporednih letih ali vsaj tri angine letno v treh zaporednih letih.

Takšnih otrok pa po izkušnjah specialistke ORL ni zelo veliko. Tudi če ima kdo »slabo leto« z več anginami, te običajno prihodnje leto izzvenijo in tako operacija ni potrebna. Na seznamu za odstranitev mandljev s sočasno odstranitvijo žrelnice zdaj prevladujejo otroci, ki imajo težave z dihanjem. Zaskrbljeni starši zdravniku sporočijo, da otrok težko diha predvsem med spanjem, ki ga spremlja smrčanje, nekateri otroci se zbujajo neprespani. Če so mandlji zelo veliki, lahko otroka ovirajo tudi pri hranjenju, v skrajnem primeru pa ga silijo na bruhanje.

Kaj so mandlji

Nebnici ali nebni tonzili sta rožnate barve, kroglaste oblike z vdolbinami oziroma brazdami. Ležita na obeh stranskih stenah ustnega dela žrela kot dve razbrazdani izboklini. Ko govorimo o mandljih, imamo običajno v mislih na s prostim očesom vidni par mandljev, ki ležita med obema nebnima lokoma v ustnem delu žrela. Mandlji so del limfatičnega sistema, ki nas kot del imunskega sistema varuje pred tujki, ki jih vnesemo v telo skozi nos ali usta. V mandljih so bele krvne celice (limfociti), ki kot »vojska« takoj reagirajo na škodljive mikroorganizme.  Mandlji so strateško nameščeni v žrelu, saj je to vstopno mesto v telo, zato se mora napad na nezaželenega gosta (virus, bakterijo …) izvršiti nemudoma. Obrambne celice mandljev pa ne delujejo samo lokalno (v ustih), pač pa so del sistemskega obrambnega sistema in prehajajo v kri.

Poleg para nebnic imamo še parna lingvalna ali jezična mandlja (tonzile), ki ležijo na zadnji tretjini oz. korenu jezika, in se jih v primeru običajne tonzilektomije ne odstrani. Zelo pomembna pa je žrelnica. Žrelnica ali žrelna tonzila pokriva strop in zadnji del nosnega dela žrela. Povečana žrelnica lahko otrokom otežuje dihanje, povezana pa je tudi z vnetnimi boleznimi srednjega ušesa. Razen nebnic je ostali del limfatičnega tkiva v žrelu prostemu očesu neviden. Za pregled jezičnih tonzil bo otorinolaringolog ob pregledu uporabil ogledalce, za pregled žrelnice in oceno njene velikosti pa mora namesto ogledalca uporabiti katerega od modernejših optičnih inštrumentov. Pri otrocih se za pregled in oceno velikosti žrelnice uporablja otroški upogljivi optični endoskop.

Odrasli nimajo več tako velikih mandljev oz. limfatičnega tkiva, saj se z leti njihova funkcija (in posledično velikost) zmanjšuje, zato pa po operaciji nekoliko počasneje okrevajo, saj so mandlji (v primeru, da si mandlje odstranijo zaradi ponavljajočih se angin) že bolj zabrazgotinjeni.

Tonzilektomija

Operativna odstranitev mandljev ali tonzilektomija je operacija, stara že več stoletij. Prvi zapisi o njej izvirajo celo iz časa 1000 pr. n. š. V času specializacije je to prvi operacijski poseg, s katerim se sreča mladi specializant. Pri operaciji se odstranita samo mandlja v vidnem polju – nebnici, ki se ju loči od spodaj ležeče mišice. Pri otrocih operacija poteka v splošni anesteziji, pri odraslih lahko tudi pod lokalno anestezijo, za kar pa se odrasli odločajo vse redkeje. Ker se operirani del ne šiva, okrevanje v bolnišnici traja do pet dni – tudi zaradi možnosti krvavitve – nato pa še dodatna dva do tri tedne doma. Mit o sladoledu ni mit, ampak resnica, saj mrzla snov lajša bolečino, predvsem pa se ga otroci ne branijo. V času celjenja se mišica ponovno prekrije s sluznico.

Alternativ za zdaj ni, Maja Nahtigal navaja le, da se v svetu, predvsem v Skandinaviji pa tudi v nekaterih slovenskih bolnišnicah, uveljavlja kot operativni poseg tonzilotomija oziroma delna odstranitev mandljev. Tonzilotomija se lahko kot način zdravljenja uporablja samo v primeru velikih mandljev, pri ponavljajočih se anginah pa je seveda potrebno odstraniti celotne mandlje. »Glavna prednost tonzilotomij je hitrejše okrevanje po operaciji, vendar smo v naši ustanovi do tonzilotomij zadržani in jih ne izvajamo. Za to je več razlogov. Eden je ta, da se pri otrocih, pri katerih je bila narejena tonzilotomija, tonzile pogosto ponovno razrastejo na prvotno velikost,« poudarja Maja Nahtigal.

Na pogosto vprašanje staršev, ali bo otrok zaradi odstranjenih mandljev posledično trpel zaradi bronhitisa ali pljučnic, Maja Nahtigal odgovarja, da ne. Odstranjen je bil del tkiva, ki preprosto ni deloval dobro in zato odstranitev tudi nima škodljivih posledic na človekovo zdravje.

Kdaj odločitev za tonzilektomijo?

Kadar ima otrok ponavljajoče se gnojne angine z visoko temperaturo, bolečinami v grlu in boleče požiranje in zdravnik ugotovi povečane pordele mandlje, obdane z gnojnimi svetlimi pikami in povečane boleče bezgavke na vratu. Takšno stanje se mora ponoviti vsaj sedemkrat v enem letu.

Pogostejši razlog za tonzilektomijo pri otrocih je oteženo dihanje. V tem primeru sočasno odstranijo nebnici in žrelnico.

Pri odraslih se za operacijo odločajo pogosteje, kadar sta nebnici kronično spremenjeni, kar pomeni, da sta izgubili funkcijo in postali gojišče za mikrobe. Bolniki navajajo nenehne bolečine v žrelu, ki se pojačajo pri požiranju. Telesna temperatura je pogosto normalna.  Tonzilektomija zaradi kroničnih vnetnih sprememb nebnic pa ne da vedno želenih rezultatov. Bolečine v žrelu lahko ostanejo, zato je odločitev za operacijo predvsem pacientova odločitev oziroma želja.

Vsekakor se po izkušnjah Maje Nahtigal tonzilektomija priporoča pri ponavljajočih se peritonzilarnih abscesih. To je angina, pri kateri se največkrat samo na eni strani okoli vnetega mandlja nabere gnoj. Bolnik ima poleg običajne angine vse močnejše enostranske bolečine. Bolečine so lahko tako močne, da ne more več požirati. Pri pregledu je videti na eni strani močno otečen mandelj in otečeno in napeto okolno mehko nebo. V tem primeru je poleg antibiotika potrebno napraviti z ostrim inštrumentom še zarezo ob mandlju, da se sprosti gnojna vsebina. To je za bolnika sicer sila neprijetno, vendar sledi takojšnje olajšanje. Ker se lahko takšno vnetje ponavlja, je edina rešitev tonzilektomija.

Za tonzilektomijo se odločijo tudi, kadar naletijo na pacienta z asimetričnimi nebnicami, čeprav nima nobenih težav. Kadar je ena tonzila vsaj enkrat večja od druge ali je na otip čvrstejša ali kakorkoli drugače sumljiva, je potrebno napraviti enostransko tonzilektomijo, redkeje samo biopsijo in vzorec poslati v preiskavo patologu, ki bo potrdil ali ovrgel sum na katero od rakavih bolezni.

Smrčanje pri otrocih

Pri otrocih je zaradi aktivne tvorbe protiteles ves limfatični sistem v žrelu povečan, zato nekateri otroci dihajo samo skozi usta, nosljajo in tudi smrčijo med spanjem. V tem primeru so največkrat povečani tako žrelnica, ki leži v nosnem delu žrela (nazofarinksu) in ovira prehod zraka iz nosu v spodnja dihala, kot nebnici, ki ležita v ustnem delu žrela (orofarinksu) in zaradi velikosti ovirata prehod zraka, ki priteka v spodnja dihala skozi usta. Včasih sta mandlja (nebnici) tako velika, da se na sredi stikata, posledica pa je zamolkli glas in oteženo dihanje. Glasno smrčanje ponoči tudi kadar otrok ni bolan, je znamenje, zaradi katerega je treba obiskati zdravnika, saj ne gre le za moteč zvok, ampak bodo otroka čez dan lahko spremljali tudi glavobol, slabo razpoloženje, razdražljivost, izguba koncentracije in kronična utrujenost.