Sladkorna bolezen oziroma diabetes mellitus se med ljudmi pojavlja relativno pogosto, relativno pogosti pa so tudi zapleti bolezni in eden izmed njih je sindrom diabetičnega stopala. Posledice sladkorne bolezni kot sta motnje v prekrvavitvi in okvara živcev, povzročijo nezadostno prekrvavitev stopala in oslabljen ali odsoten občutek za bolečino, toploto in hlad ipd., zaradi česar so sladkorni bolniki bolj ogroženi za nastanek razjed in poškodb.

Avtor: Anja Kuhar

Razjeda na nogi pomeni odprto pot za okužbo, običajno pa je razjeda tudi začetni dogodek v zaporedju, ki na koncu privede do gangrene in v skrajnem primeru amputacije. In ker nam že sama beseda ‘amputacija’ požene strah v kosti, so samopregledovanje, ustrezna preventivna skrb za stopala ter presejalni testi v diabetoloških ambulantah ključnega pomena.

Več o diabetični nogi nam je zaupala doc. dr. Vilma Urbančič Rovan, dr. med., UKC Ljubljana, s Kliničnega oddelka za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove.

Diabetična noga NI vsako stopalo osebe s sladkorno boleznijo, ampak s tem izrazom opisujemo bolno nogo sladkornega bolnika. K njenemu nastanku največ prispevata:

– žilna bolezen oziroma motnje v prekrvavitvi (diabetična angiopatija) ter

– okvara živcev (diabetična nevropatija).

So motnje v prekrvavitvi pri bolnikih s sladkorno boleznijo pogoste kot pri ljudeh brez sladkorne bolezni?

Pri sladkornih bolnikih se motnje v prekrvavitvi pojavijo prej kot pri ostalih ljudeh. Sladkorna bolezen tipa 2 je skoraj sinonim za pospešeno aterosklerozo, ki pri sladkornih bolnikih zajame predvsem žile na golenih, te pa so silno nehvaležne za zdravljenje. Hkrati zaradi odsotnosti prekrvavitve lahko pride do odmiranja tistega dela tkiva, ki ne dobi prehrane, zaradi česar lahko pride do gangrene in posledično do amputacije. Do slednje seveda lahko pride tudi zaradi okužb, ki so posledica okvare živčevja.

Približno dva od treh sladkornih bolnikov imata do neke mere okvarjene živce. Okvara perifernih senzoričnih živcev lahko povzroča:

– negativne simptome,

– pozitivne simptome.

Če začneva z negativnimi simptomi, kaj to pomeni?

Negativni simptomi pomenijo, da bolnik ne čuti stvari, ki bi jih normalno moral.

V praksi to pomeni: oslabljen ali odsoten občutek za bolečino, dotik, temperaturne razlike, vibracije ter položaj sklepov v prostoru, zaradi česar se ne zaveda izpostavljenosti potencialno škodljivim dražljajem.

Premajhni čevlji ga ne tiščijo, ne čuti nagubane nogavice ali kamenčka v čevlju, in ko se umiva, se ne more zanesti na svoj občutek za toplo/hladno ter se lahko opari z vrelo vodo, ki se mu po občutku zdi mlačna. Ker v nogah nima finega občutka za položaj v prostoru, hodi nekako tako kot človek, ki mu je ‘noga zaspala’. Takšna trda hoja lahko povzroči mikropoškodbe na kosteh, ki so izpostavljene približno tako kot hiša, ki jo zamaje sto majhnih potresov – vsak zase je nepomemben, vsi skupaj pa pustijo posledice. Če pod našteto potegnemo črto, je sladkorni bolnik z motnjami občutka izpostavljen nevarnosti poškodb, ki tako predstavljajo na stežaj odprta vrata za vstop patogenih mikroorganizmov, ki povzročijo okužbo.

Kaj pa pozitivni simptomi?

V tem primeru bolnik čuti bolečine, čeprav zanje ni nobenega vzroka. To opisuje kot pekoč občutek v nogah, zbadanje, mravljinčenje nog ipd., v odsotnosti dražljajev, ki bi take senzacije dejansko povzročali. Lahko gre tudi za pretiran občutek za bolečino (alodinija), pri čemer lahko že rahel dotik rjuhe pomeni izjemno bolečino.

Sladkorna bolezen pa prizadane tudi avtonomno oz. vegetativno živčevje. Na kakšen način se to izrazi in kakšne so posledice?

Avtonomno živčevje oskrbuje med drugim tudi žleze znojnice in če so ti živci okvarjeni, se noga deloma ali popolnoma preneha znojiti. Človekova prva misel je seveda, kako je to krasno, saj si potem ni treba umivati nog, menjati nogavic, noge nimajo neprijetnega vonja itd. A narava je poskrbela za znojenje z določenim namenom, koža tako ostaja mehka, voljna, prožna, v odsotnosti potenja pa postane suha, trda in razpokana, kar zopet predstavlja nevarnost za okužbo.

Okužbe, do katerih pride zaradi motenj v občutku in motnje prekrvavitve, lahko povzročijo razjedo na nogi sladkornega bolnika. 

Razjedo na nogi dobi vsaj enkrat v življenju približno 15 % bolnikov s sladkorno boleznijo. Nevarna je predvsem zato, ker je navadno prvi dogodek v zaporedju, ki privede do gangrene in amputacije.

V razvitem svetu je več kot polovica netravmatskih amputacij (torej amputacij, ki niso posledica prometnih nesreč, športnih poškodb ipd.) posledica sladkorne bolezni. Vsako minuto dva človeka na svetu zaradi sladkorne bolezni izgubita nogo.

Grozljivo. So vsi bolniki s sladkorno boleznijo enako ogroženi za nastanek razjed in gangrene?

Kronični zapleti sladkorne bolezni so v veliki meri odvisni od (ne)urejenosti sladkorne bolezni, pri čemer dobro urejena sladkorna bolezen pomeni raven glikiranega hemoglobina pod 6,5 %. Slabo urejena sladkorna bolezen predstavlja veliko tveganje za nastanek zapletov, dobro urejena pa dobro preventivo. Tisti, pri katerih se je razjeda na nogi že pojavila, so visoko rizični in lahko z veliko verjetnostjo pričakujemo ponovitev.

Preventiva je torej ključnega pomena. Kako se je lotite?

V ambulantah enkrat letno izvajamo preventivne preglede oziroma presejanje. Vsebina tega preventivnega pregleda je natančno definirana in zajema pogovor z bolnikom ter pregled nog, na katerem ocenimo, ali ima bolnik kakršnekoli deformacije, ali normalno čuti ter ali ima tipne stopalne pulze.

Na podlagi ugotovitev bolnike razdelimo v štiri skupine glede na ogroženost za nastanek razjede. V prvi skupini so tisti, ki normalno čutijo in nimajo motenj prekrvavitve, v drugi skupini tisti brez deformacij, a z motnjami občutka, v tretji tisti, ki imajo motnje v prekrvavitvi, in v četrti najbolj ogroženi. Torej vsi tisti, pri katerih se pojavlja kombinacija deformacij, motenj občutka ali motenj v prekrvavitvi.

Vsakodnevno samopregledovanje nog

Sladkorni bolnik se zaradi senzorične nevropatije ne more zanesti na to, da ga bo občutek bolečine opozoril na težave, zato mora bolezenske spremembe aktivno iskati. Stopala naj si redno vsak dan pregleduje. Če zaradi slabše gibljivosti tega ne zmore sam, si lahko pomaga z ogledalcem, ali prosi za pomoč svojce.

Če bolnik odkrije razjedo, kako se lotite zdravljenja? Se razjede res lahko celijo tudi do enega leta?

Če bolnik pride k nam takoj, ko odkrije razjedo, prizadeto mesto razbremenimo, okužbo zdravimo, odstranimo hiperkeratotične obrobe okrog rane in običajno se rana hitro zaceli. Če temu ni tako, je lahko kriva motnja v prekrvavitvi, neobvladana okužba ali najpogosteje nezadostna razbremenitev. Bolnika namreč razjeda ne boli, zato normalno hodi in ob tem ‘pohodi’ vse mlade celice, ki so uspele zrasti.

Bi moral torej bolnik z razjedo na nogi ležati in počivati?

Znameniti ameriški diabetolog Elliott Joslin je dejal, da si težko štejemo v uspeh, če nekoga za eno leto položimo v posteljo, da mu ohranimo nogo. Poznamo različne načine razbremenitve stopala, npr. vložek, ki je na mestu razjede izdolben, tako da ne pritiska nanjo, začasen čevelj z dvignjenim in s stanjšanim podplatom na mestu, kjer se nahaja rana, pa tudi mavčev copat ali mavčev škorenj, ki se popolnoma prilega nogi, s čimer se obremenitve pri hoji enakomerno porazdelijo in ni točkovnega pritiska na rano. Žal je mavčenje diabetičnih razjed v Sloveniji zaenkrat še vedno bolj butična proizvodnja, ki ni široko dostopna.

Prej sva omenili, da lahko bolnik sam odkrije razjedo. Ni pa vedno nujno, da je razjeda vidna rana na nogi, lahko se skriva tudi pod kožo?

Pri sladkorni bolezni pride tudi do prizadetosti motoričnih živcev, ki mišicam pošiljajo impulze za krčenje. Če so ti živci bolni, mišica ne dobiva impulzov, zato se ne krči, posledično se stanjša in skrajša, zato pride do deformacije, ki jo imenujemo krempljasti prsti. S tem je oblika stopala spremenjena, bolnik hodi po glavicah stopalnic ali po blazinicah prstov in skoraj po nohtih, na preobremenjenih točkah pa se obilno tvori trda koža, s katero bolnik samega sebe ‘ožuli’.

Pod trdo kožo se slej ko prej naredi razjeda, ki je bolnik ne bo opazil. Zato ga moramo vedno, preden trdo kožo odrežemo, opozoriti, da se pod njo skriva razjeda. Ta je vidna že od daleč. Običajna trda koža je namreč rumenkaste barve, trda kot vosek pri sveči. Če se pod njo skriva razjeda, ta izloča tekočino, posledično je trda koža bolj razmočena in bolj belkaste barve. Če je v njej že zakrvavelo, vidimo temno liso. Bolnik sam teh sprememb navadno ne opazi in ker ga ne boli, nanje tudi ni pozoren.