Trebušna slinavka ali pankreas je žleza pod stensko potrebušnico. Njeno kronično vnetje ali kronični pankreatitis je napredujoča bolezen, pri kateri zaradi ponavljajočega se vnetja pride do brazgotinjenja samega organa. To vodi v bolečino, ki je lahko zelo huda. Bolezen močno zmanjša kakovost življenja, zato je zgodnje prepoznavanje in odkrivanje zelo pomembno, med drugim opozarja asist. Darko Siuka, dr. med., specialist gastroenterolog.

Avtorica: Katja Štucin

Za začetek izpostaviva, kakšna je pravzaprav naloga trebušne slinavke.

Trebušna slinavka ima endokrino in eksokrino funkcijo. Endokrini del s svojimi hormoni (inzulin, glukagon) ureja raven krvnega sladkorja, eksokrini del pa ureja prebavo in absorbcijo hranil. Eksokrini del predstavlja več kot 85 % celotnega organa in dnevno izloči približno 1500 mililitrov soka, ki je običajno brezbarven, izotoničen ter alkalen, z visoko vsebnostjo prebavnih encimov, ki jih izloča v dvanajstnik. Izločanje teh encimov nadzorujejo z živčevjem in s hormoni vodeni mehanizmi.

Hormon sekretin se izloča iz celic dvanajstnika in vpliva na izločanje pankratičnega bikarbonata v dvanajstnik, ta nevtralizira želodčno kislino in tako omogoča višji pH, ki ga pankreatični encimi potrebujejo za svoje optimalno delovanje. Hormon holecistokinin, ki se prav tako izloča iz dvanajstnika, pa stimulira trebušno silnavko k izločanju prebavnih encimov v dvanajstnik.

Posledica odpovedi endokrinega dela vodi v sladkorno bolezen, odpoved eksokrinega dela pa v pankreatično eksokrino insuficienco. Pogosti vzrok obeh je kronično vnetje, ki ga strokovno imenujemo kronični pankreatitis.

Kaj je kronični pankreatitis?

Kronični pankreatitis je napredujoča bolezen trebušne slinavke, pri kateri pride zaradi ponavljajočega vnetja do razvoja brazgotinskih sprememb parenhima in izvodil. Bolezen pomembno skrajša življenje, srednje preživetje je le 20 let. V Sloveniji ocenjujemo, da ima to bolezen več kot 2400 bolnikov. V letu 2018 smo oblikovali nacionalne smernice za obravnavno teh bolnikov.

Kakšni so lahko vzroki za nastanek te bolezni? Jih večinoma sploh lahko določite?

Vzroki so zelo različni, zato tudi odkrivanje bolnikov pogosto ni preprosto. Najpogostejši vzrok je prekomerno uživanje alkohola, pri čemer vrsta alkoholne pijače nima bistvenega vpliva, pomembna pa je količina. Pogosto je nastanek same bolezni odvisen od različnih dejavnikov, ki delujejo sozvočno. Eden takšnih vzrokov je kajenje, ki je v današnjem času prepoznan tudi kot neodvisen dejavnik tvegaja za kronični pankreatitis, zato je spodbujanje k opustitvi kajenja še toliko pomembnejše.

Družinska oblika (hereditarni pankreatitis) nastane pri posameznikih z genetskimi mutacijami, nanje pomislimo, ko je več družinskih članov z epizodami akutnega vnetja ali že z znaki kroničnega vnetja trebušne slinavke. Manj pogosti vzroki so povišana raven krvnih maščob (hiperlipidemija), kalcija (hiperkalcemija) ob bolezni obščitnice ali avtoimunsko vnetje trebušne slinavke. Na slednjega je treba pomisliti, ko ne najdemo jasnih razlogov za vnetje, pogosto pa je pridružena tudi prizadetost drugih organov (npr. avtoimunsko vnetje ščitnice).

V 30 % vzroka kroničnega pankreatitisa ne moremo pojasniti, tedaj govorimo o idiopatskem pankreatitisu. Žolčni kamni so lahko vzrok akutnega vnetja trebušne slinavke, kroničnega pa ne.

Kakšna je simptomatika, kako se kronično vnetje trebušne slinavke kaže in kakšna je diagnostika?

Osnovni posledici kroničnega vnetja trebušne slinavke sta sladkorna bolezen in pankreatična eksokrina insuficienca.

Na kronični pankreatitis moramo pomisliti pri ljudeh, ki imajo nepojasnjene epizode ponavljajoče se bolečine v trebuhu, ki so močnejše jakosti, tope narave in se pojavljajo pasasto v zgornjem delu trebuha, najpogosteje tik nad popkom.

Bolniki imajo lahko občutek prebadanja in sevanja v hrbet. Še zlasti smo pozorni, če bolniki hkrati hujšajo, imajo sivo, mastno blato, ki plava na vodi. Pozorni smo tudi ob pogostem uriniranju, zlasti ponoči, in pogosti žeji, kar lahko govori v prid sladkorne bolezni.

Diagnozo postavimo na osnovi zdravniškega pogovora, kliničnega pregleda, slikovne diagnostike z dokazovanjem kroničnih sprememb v trebušni slinavki in na osnovi testiranja eksokrinega izločanja trebušne slinavke. Za ugotavljanje kroničnih sprememb sta zelo učinkovita endoskopski ultrazvok in magnetno slikanje trebušne slinavke, za oceno eksokrine funkcije pa določanje encima elastaze v blatu. Ob postavitvi diagnoze si zdravniki prizadevamo tudi za določanje vzroka, saj lahko tako svetujemo in preprečujemo dodatne zaplete.

Kaj pomeni termin eksokrina insuficienca trebušne slinavke?

Eksokrina pankreatična insuficienca (PEI) je bolezensko stanje, za katero je značilno zmanjšano izločanje encimov trebušne slinavke v prebavno cev, kar privede do slabše prebavljenosti zaužite hrane in posledično do slabše absorpcije hranil. Rezultat je slabša prehranjenost bolnika. Ker pankreatiča lipaza predstavlja več kot 90 % vse lipaze v prebavilih, se pri pankreatični eksokrini insuficienci najprej pojavijo znaki slabe prebave maščob, ta pa se pojavi, ko je eksokrini del trebušne slinavke okrnjen za več kot 80 %.

Glavna simptoma hude oblike PEI sta steatoreja in izguba telesne teže. Bolniki se pritožujejo zaradi driske, ki je pogosto vodena, kar odseva osmotsko preobremenitev črevesja. Pogosto so prisotni napihnjenost, trebušni krči in zatekanje okončin, včasih nabiranje vode v trebuhu –ascitesa. Zdravniki s preiskavami ugotavljajo pomanjkanje beljakovin albuminov, slabokrvnost, motnje strjevanja krvi, lahko tudi osteopenijo in osteoporozo.

Presnovna kostna bolezen se razvije zaradi pomanjkanja vitamina D, lahko pride do osteopenije in osteomalacije. V izjemnih primerih opažamo hude kostne bolečine s patološkimi zlomi. Zaradi nizkih zalog kalcija se lahko razvije sekundarni hiperparatiroidizem. Zaradi elektrolitskega neravnovesja lahko pride do nevrološke simptomatike s krči. Zaradi malabsorpcije vitaminov lahko pride do generelizirane mišične šibkosti, periferne nevropatije, izgubljenega občutka za vibracijo, do nočne slepote ali zgibkov.

Kaj pa zdravljenje, je to medikamentno, kako poteka?

Največ lahko zdravniki napravimo z ozaveščanjem bolnikov k vzdržnosti od alkohola in spodbujanjem k opustitvi kajenja. Potrebne so redne kontrole pri zdravniku gastroenterologu. Bolečina je lahko zelo huda, zato predpisujemo protibolečinsko zdravljenje, ki je stopenjsko. Sprva predpišemo paracetamol, nato nesteroidne antirevmatike. Če je zelo hudo in pogosto je, predpišemo močnejše analgetike iz razreda opioidov.

V primeru pankreatične eksokrine insuficience uvedemo terapijo z nadomestnimi encimi, ki jih je treba jemati hkrati z vsemi obroki in dosledno. Tako se uspešno borimo proti nedohranjenosti in zapletom v povezavi s pomanjkanjem maščobotopnih viaminov. V primeru osteoporoze je potrebno nadomeščanje vitamina D in kalcija. V primeru sladkorne bolezni sodelujemo z diabetologi, ki predpišejo ustrezno medikamentozno ali inzulinsko terapijo.

V primeru zožitve voda trebušne slinavke lahko uporabljamo endoskopske metode vstavitve opornice v sam vod, v primeru kamnov – pankreatolitov pa zunajtelesnega drobljenja (ESWL) in nato sprostitve voda trebušne slinavke. V hudih primerih je potrebno kirurško zdravljenje z delno odstranitvijo trebušne slinavke in speljavo voda trebušne slinavke v tanko črevo.

Bolezen je neozdravljiva. Se skozi čas stopnjuje ali se jo da zajeziti? Kakšna je najhujša faza?

Ko je bolezen v kronični fazi, je nepovratna in neozdravljiva. Z rednimi kontrolami nadziramo in preprečujemo dodatne zaplete in stremimo k izboljšanju kakovosti življenja. Najpomembnejša je abstinenca od alkohola in opustitev kajenja, zlasti slednje tudi močno pospeši kancerogenezo. Tveganje za razvoj raka trebušne slinavke je povečano do 13-krat, najvišje pa je pri družinski obliki in znaša do 69-krat. To skupino je treba pogosteje slediti, ultrazvok trebuha opravimo na 6 do 12 mesecev.

ABC

A Trebušna slinavka je organ življenjskega pomena.

B Osnovni posledici kroničnega vnetja trebušne slinavke sta lahko sladkorna bolezen in pankreatična eksokrina insuficienca.

C Sami moramo skrbeti za zdrav slog življenja in slediti načelu zmernosti, še zlasti kar se tiče razvad alkohola in kajenja, ker tako lahko preprečujemo nastanek te hude bolezni.