Zdravljenje z inzulinsko črpalko je namenjeno bolnikom s sladkorno boleznijo tipa 1, ki potrebujejo inzulin doživljenjsko. Pri njih je potrebno inzulin nadomeščati na način, ki posnema normalno fiziognomijo. Izkazalo se je, da je to najlažje doseči z inzulinsko črpalko. Na voljo jih je več tipov, vendar so si edine po osnovni funkciji – dovajajo inzulin v telo.

Avtor: Katja Mohorič

 

V Sloveniji so začeli izvajati terapijo z inzulinskimi črpalkami leta 2000, vendar najprej pediatri v Kliničnem centru Ljubljana, saj je država menila, da morajo najprej poskrbeti za otroke. S tem se je ukvarjal predvsem prof. dr. Tadej Battelino, dr. med, vzporedno z njim pa je skušal ta način zdravljenja uvesti za odrasle tudi doc. dr. Andrej Janež, dr. med., ki je specialist internist diabetolog na Kliničnem oddelku za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni (UKC Ljubljana) ter bodoči vodja enote za funkcionalno inzulinsko terapijo (FIT), ki se bo ukvarjala samo s tovrstnim zdravljenjem za odrasle.

 

Začeli so na pediatriji

V Sloveniji bo kmalu 900 bolnikov, ki uporabljajo inzulinsko črpalko. V to številko je zajeta tudi pediatrična populacija, kateri je država najprej omogočila zdravljenje z inzulinsko črpalko. Na pediatriji začno praktično skoraj vsi bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1 takoj s to obliko zdravljenja, saj je dokazano, da se na ta način dolgoročno preprečijo zapleti na drobnem ožilju, ki jih povzroča glukoza. Nekdo, ki je zbolel pri petih letih, bo, ko bo star 30, že 25 let živel s povišanim krvnim sladkorjem in če ta ne bo dobro urejen in voden, je velika verjetnost, da bo imel v najlepših letih, ko si bo ustvarjal družino in delal v poklicu, imel vrsto zdravstvenih težav (npr. okvara na očeh, ledvicah) in bil pogosto po bolnicah. Na pediatriji imajo okrog 50 novih bolnikov na leto in za njih je zavarovalnica sprejela zakon, da so upravičeni do pridobitve inzulinske črpalke, do nje pa so pod določenimi pogoji upravičeni tudi bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1, ki so stari nad 15 let, vendar je pri njih število omejeno – okrog 100 pacientov na leto, kar je trenutno tudi nekako realno ocenjena številka.

 

Zakaj je črpalka bolj primerna od injekcije?

Pred nekaj leti so si bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1 pri zdravljenju pomagali z injekcijo, vendar je praksa v zadnjih letih pokazala, da je inzulinska črpalka za tak način zdravljenja bolj primerna. Najpomembnejši razlog je, da črpalka urno dozira količino inzulina, ki ga bolnik potrebuje. Pri ljudeh, ki nimajo sladkorne bolezni, trebušna slinavka vsakih nekaj minut izloči nekaj inzulina, da človek lahko funkcionira. Po obroku, pri katerem smo pojedli tudi ogljikove hidrate, se hrana skozi črevesje vsrka v krvni obtok in krvni sladkor naraste. Ta impulz zazna trebušna slinavka, ki, če deluje normalno, izloči inzulin z namenom, da prepreči porast sladkorja v krvi. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 te regulacije ni, ker jim slinavka ne izloča inzulina, zato je treba to posnemati. Izkazalo se je, da je to najlažje narediti z inzulinsko črpalko, v katero vnesemo določene bazalne odmerke, ki jih črpalka nato urno dovaja glede na potrebe bolnika.

 

Eden od razlogov je tudi način vbrizgavanja inzulina. Pri vbrizgavanju z injekcijo inzulin  obleži v podkožju in se absorbira v kri, medtem ko ga črpalka lahko dovaja urno. Na primer: bolnik potrebuje ponoči zelo malo inzulina, proti jutru pa zaradi hormonov ali morebitnega izražanja »fenomena zore« vedno več, česar se z injekcijo ali t.i. penom (angl.) ne da zagotoviti. Ko je zajtrk, kosilo ali večerjo, pa je on tisti, ki da povelje črpalki, koliko inzulina naj izbrizga. Enostavno pritisne na gumb in vtipka, koliko enot inzulina in kdaj naj mu jih črpalka doda. To se odloči glede na število ogljikovih hidratov v hrani, glede na vrednost sladkorja pred obrokom – če je na primer 10 ali 5 – in namere, ali bo uro do dve po obroku fizično aktiven ali ne. Da pa bolnik to obvlada in da bo zdravljenje z inzulinsko črpalko v praksi res uspešno, mora iti skozi poseben, dokaj inovativen program funkcionalne inzulinske terapije ali FIT (da bo bolnik bolj fit, da bo sladkor bolj fit), skozi katerega se bolnik nauči nadomeščati inzulin glede na svoje potrebe, prehrano in aktivnosti.

 

Funkcionalna inzulinska terapija ali FIT

Program funkcionalne inzulinske terapije ali FIT poteka sedaj že četrto leto in ga vodi doc. dr. Andrej Janež. Pri delu mu pomaga za to usposobljena sestra. Program je sestavljen podobno kakor na primer pri učenje jezika. Kandidat za črpalko dobi ves potreben material z različnimi vsebinami, ki pojasnjujejo delovanje inzulina, testiranje bazalnega inzulina, teorijo osnov funkcionalne terapije ter vse, kar je pomembno pri črpalki. »Najbolj pomembno pa je, da kandidata naučimo šteti ogljikove hidrate v prehrani, sicer zdravljenje ni uspešno,« poudarja dr. Janež. S sestro nato opravijo skupaj vaje, ki mu pomagajo v praksi pravilno oceniti in izračunati, koliko je v hrani ogljikovih hidratov. Nato gre domov in dela različne teste. Ko pride zopet na oddelek, jih skupaj pregledajo in preverijo, če zna testirati faktor ogljikovih hidratov pri zajtrku, kosilu, večerji in raznih prigrizkih.

 

Bistveno je štetje ogljikovih hidratov

Sestavni del programa je štetje ogljikovih hidratov, za kar je usposobljena posebna sestra edukatorka. Za bolnika je namreč bistveno, da zna prepoznati hrano, v kateri se nahajajo ogljikovi hidrati ter da zna oceniti, koliko jih je v njej (sadje, zelenjava, testenine). Zaradi tega je potrebno hrano tehtati in v ta namen obstajajo posebne tehtnice. Na osnovi tega nato ocenijo oziroma seštejejo, koliko je v hrani ogljikovih hidratov, ter izračunajo, kolikšen bo bolus inzulina. »Za lažje štetje, smo v delovnem zvezku napravili tabelo ter izdali tudi ročno verzijo, ki jo bolniki lahko nosijo s seboj in izračunajo število ogljikovih hidratov, kjerkoli so. Menim, da smo v ta namen napravili primeren in kakovosten izobraževalni material in tudi program,« meni dr. Janež.

Poleg tega je potrebno tudi tehnično izobraževanje, da zna bolnik uporabljati črpalko (tako kot na primer mobilni telefon). Ker gre večinoma za mlado populacijo, znanje o uporabi črpalke in vseh njenih sestavnih delih hitro osvoji.

 

FIT tudi za ostale bolnike

Znanje FIT-a je po tako imenovani bazalno-bolusni shemi na voljo tudi vsem ostalim bolnikom, ki se zdravijo z inzulinom. »To pomeni, da ima bolnik bazalni inzulin 1- do 2-krat dnevno ter bolus pri obroku, pa naj gre za bolnike s sladkorno boleznijo tipa 1 ali 2, če se tako zdravijo. V Sloveniji zdaj ta program izvajamo že skoraj 4 leta. Rezultati so zelo dobri, saj si je večina ljudi po tem programu uspela izboljšati urejenost sladkorja pri sladkorni bolezni. Zaradi tega živijo mnogo bolj svobodno, najbolj pomembno pa je, da znajo sami voditi svojo bolezen. To je najpomembnejše,« poudarja dr. Janež, ki je v zadnjih dveh mesecih popeljal skozi program FIT okrog 30 bolnikov. »Tako mi kot tudi bolniki, ki se na ta način zdravijo, smo zelo zadovoljni. Nobeden ne vrne nazaj črpalke.«

 

Pogoji za pridobitev črpalke za odrasle

Pogoji za pridobitev črpalke pri odraslih so dokaj strogi. Inzulinska črpalka je namreč namenjena predvsem bolnikom s sladkorno boleznijo tipa 1 in tudi zavarovalnica krije stroške prvenstveno samo za njih. Vendar to ne pomeni, da je morda kdo s sladkorno boleznijo tipa 2 ne bi mogel ali smel imeti, saj obstaja tudi samoplačniška možnost.

 

Bolnik mora najprej opraviti izobraževalni tečaj o programu FIT in ga nato v praksi izvajati 6 mesecev. Nato terapevti ocenijo, kdo je primeren za uporabo črpalke in kdo ne. Ko nekdo dobi črpalko, postane le-ta del telesa za vse življenje, kar ni tako enostavno. »Če se nekomu s tem programom sladkor uredi, težave pa odpravijo, črpalke ne potrebuje. Če se mu ne, mu predstavimo črpalke, ki so na voljo in damo ves izobraževalni material, potem pa se sami odločijo za določen tip črpalke. Pri izbranem podjetju prevzamejo črpalko, tam opravijo potrebno tehnično izobraževanje, ki ga posredujejo edukatorke, posebej certificirane za določen tip črpalke,« pojasnjuje postopek dr. Janež. Trenutno so pri nas za odrasle na voljo inzulinske črpalke ameriškega, švicarskega in južnokorejskega porekla. Zavarovalnica krije stroške za katerokoli od njih.

 

Ko bolnik izbere črpalko, pride ponovno na oddelek k dr. Janežu, da mu vstavi črpalko. Prvi mesec je bolnik z njim pogosto v telefonskem kontaktu, dvakrat na dan – zjutraj in zvečer – še posebej prvi teden, da skupaj spremljata gibanje krvnega sladkorja glede na protokol FIT ter da na podlagi tega določita v črpalki dobre bazalne odmerke. V začetku so kontrole bolj pogoste, nato pa zdravljenje steče.

 

Kdo je še upravičen do črpalke?

Ženske, ki imajo diabetes tipa 1, dobijo črpalko za čas nosečnosti oziroma v obdobju, ko se odločijo za zanositev, saj je na tak način lažje urejati sladkor, kakor s klasično inzulinsko terapijo. Dobijo jo tudi bolniki, ki imajo t.i. nezavedanje hipoglikemije in imajo pogosto nizek krvni sladkor, vendar tega ne čutijo. Nenadoma, na primer med hojo, lahko padejo v diabetično komo in si ne znajo pomagati. Kandidati za pridobitev črpalke so tudi tisti, ki si s klasično inzulinsko terapijo z injekcijo ne uspejo urediti sladkorja.

 

Črpalke tudi za samoplačnike

V Sloveniji je nekaj bolnikov, ki si tovrstno zdravljenje plačujejo sami. »Tudi v svetu je večinoma tako. Gre namreč za precej drago zdravljenje. Samo črpalka stane okrog 3.000 evrov, kar je enkratni znesek, nato pa je tu še potrošni material, npr. katetri, infuzijski sistemi, inzulin in podobno, ki ga je treba kupovati sproti, kar znese okrog 200–300 evrov na mesec za enega bolnika. Za eno leto znašajo dodatni stroški okrog 4.000 evrov na bolnika,« pojasnjuje dr. Janež.

 

Kako deluje črpalka?

Infuzijska črpalka je sestavljena iz treh delov: telo črpalke, v katerem sta elektromotor, ki dovaja inzulin in računalniški čip, ki nadzira njeno delovanje; rezervoar, ki je napolnjen z inzulinom; ter set za dovajanje inzulina, prek katerega se inzulin dovaja v podkožje telesa. Mesto, na katerem se nahaja set, je potrebno zamenjati vsake tri dni. Bolniki ga najpogosteje namestijo na trebuh in zadnjico, primerna mesta pa so tudi drugje po telesu, kjer je vrednost glukoze v krvi primerna. Na mestu vstavitve diabetik ne sme občutiti bolečine, saj se ob njej ne bo počutil udobno. Na kožo ga namesti s posebnim implikatorjem, ki set ustreli v podkožje trebuha, kar je neboleče. Set nato poveže s črpalko s kablom, ki iz rezervoarja črpalke dovaja inzulin v telo. Če se gre umivat ali opravljat športno aktivnost, lahko črpalko sname, nato jo zopet namesti nazaj. Črpalko najpogosteje nosi za pasom, možno pa jo je dati tudi v žep, za hlače ali s posebno sponko za nedrček.

 

Dovajati mora inzulin

Tipov inzulinskih črpalk je veliko, vendar so si vse enake po osnovni funkciji: zanesljivo dovajanje inzulina. To nadgrajujejo dodatne funkcije, kakor je na primer funkcija pokrivanja različnih tipov obrokov, na primer pice. To je tip hrane, ki jo je z inzulinom zelo težko pokriti, saj je sestavljena iz ogljikovih hidratov in maščob. Tudi maščobe imajo namreč vpliv na porast sladkorja, vendar šele 4–6 ur kasneje, po zaužitju obroka. »Če se bolnik zdravi s klasičnim injektorjem, si bo vbrizgal inzulin, ki bo nato deloval kakor bo, pri tem pa njegova absorpcija v telo ne bo potekala premočrtno s presnavljanjem ogljikovih hidratov in maščob iz pice. Pri črpalki pa lahko določimo tako imenovani podaljšani bolus. To pomeni, da črpalka najprej vbrizga kratek bolus inzulina, da pokrije kruh, čez čas pa še podaljšan bolus inzulina, da pokrije maščobe. Če je na primer za pico predvidenih 8 enot inzulina, bo dal bolnik navodilo črpalki, da zaradi kruha vbrizga 3 enote takoj, ostalih 5 pa postopoma v naslednjih 4 urah,« pojasnjuje dr. Janež.

 

Posebnost ameriške črpalke je sistem za kontinuirano merjenje glukoze, ki deluje kot nekakšen senzor. Vendar ta senzor ne meri sladkorja v krvi, ampak v medceličnini v podkožju in vsakih 5 minut pokaže nivo sladkorja. Nekatere ameriške črpalke imajo tudi daljinski upravljavec, ki se zelo obnese npr. na službenem kosilu.

 

Ni ovire za šport

Črpalka se zelo dobro obnese tudi pri rekreativnih in vrhunskih športnikih s sladkorno boleznijo tipa 1, katerih je v Sloveniji kar nekaj. Ko ima bolnik neko fizično aktivnost, jo enostavno odklopi, na koži pa ostane samo bel krogec oziroma obroček, ki se imenuje infuzijski sistem. Ko s športom preneha, jo priklopi nazaj.

 

Jeseni samostojna enota

Zaradi uspešnih rezultatov in izkušenj so program FIT razširili in trenutno so na pragu ustanovitve posebne enote za FIT, ki jo bo vodil dr. Janež, in se bo s tem ukvarjal v polnem službenem času in še bolj poglobljeno. Enota oziroma posebni oddelek, ki ga bodo ustanovili to jesen, bo deloval v sklopu Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani, vendar bo od glavne stavbe dislociran. Sprejemali bodo bolnike iz cele Slovenije, ki bodo preko napotnice osebnega zdravnika ali specialista želeli iti skozi ta tedenski program. »Če država plačuje tako drago tehnologijo, morata biti dobra in profesionalna tudi obravnava in oskrba,« meni dr. Janež in dodaja: »Začeli smo v pionirskih pogojih, z velikim entuziazmom in v majhnih prostorih, zdaj pa se je vse skupaj razmahnilo. To, kar je bilo sprva sad ljubiteljskega dela, se je zdaj dvignilo na profesionalno raven. Rezultati so dobri. Vsa leta se dodatno izobražujemo in se udeležujemo različnih kongresov po svetu.« V naslednjem letu bo tudi sam organiziral kongres o napredkih v inzulinski terapiji v Indiji, na katerem bodo sodelovali govorniki z vsega sveta.

 

 

Citati:

»Najbolj pomembno je, da kandidata naučimo šteti ogljikove hidrate v prehrani, sicer zdravljenje ni uspešno.«

»Zaradi črpalke so bolniki bistveno bolj svobodni, najbolj pomembno pa je, da zanjo sami voditi svojo bolezen.«

» Pri črpalki lahko določimo tako imenovani podaljšani bolus.«

 

September, 2008