Fenilketonurija (PKU) je prirojena presnovna motnja aminokisline fenilalanina, ki je pomemben gradbeni del beljakovin v človeškem telesu in se nahaja tudi v beljakovinah hrane. Vrednost fenilalanina v krvi je zaradi bolezni povišana in to stanje imenujemo hiperfenilalaninemija. Močno povišane vednosti fenilalanina povzročajo bolezen fenilketonurijo.

Avtorica: Adrijana Gaber

Sliši se zapleteno, zato smo se po podrobnejša pojasnila obrnili na doc. dr. Mojco Žerjav Tanšek, dr. med., s Kliničnega oddelka za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni Pediatrične klinike v Ljubljani.

Za začetek je povedala, da so vse bolezenske težave posledica napake v presnavljanju beljakovin, ki so osnovna sestavina hrane, fenilalanin pa vsebuje vsaka beljakovina. Encim, odgovoren za presnovo fenilalanina, se imenuje fenilalaninska hidroksilaza in pri bolezni PKU je njegovo delovanje okvarjeno.

Telo fenilalanin potrebuje v majhni količini, vendar brez njega ne deluje normalno. Pri zdravem otroku se večina fenilalanina s pomočjo encima fenilalaninska hidroksilaza razgradi v drugo aminokislino tirozin in nato še v manjše dele. S tem je vrednost fenilalanina pri zdravem človeku ves čas v normalnem območju med 0,06 in 0,12 mmol/l ali izraženo v mikroenotah 60 do 120 µmol/l.

Kaj se dogaja v organizmu otroka s PKU?

»Fenilalanin iz hrane se ne razgradi pravilno in nepresnovljen ostaja v telesu. Kopiči se v telesnih tekočinah in tkivih v preveliki količini, količine tirozina v telesu pa so prenizke, ker ga ne nastaja dovolj. Presežek fenilalanina se nato spreminja po drugih poteh v drugačne presnovke, ki se prav tako prekomerno nabirajo v telesu in izločajo v urin (fenilpiruvat, fenilacetat),« je pojasnila naša sogovornica ter dodala, da so visoke vrednosti fenilalanina škodljive, saj nepovratno okvarijo razvijajoče se otrokove možgane.

»Če otrok s klasično obliko PKU po rojstvu ni prepoznan in zdravljen, začne zaostajati v telesnem in duševnem razvoju. Po dopolnjeni starosti dveh ali treh mesecev se po koži pojavi rdečkast ekcem, mišičje postane okorelo, glavica raste prepočasi. Zaznamo lahko poseben vonj urina, otrok ne raste in se ne razvija ustrezno, pojavijo se lahko epileptični krči in kasneje vedenjske motnje. Poruši se presnovno ravnotežje med aminokislinami, saj tirozin ne nastaja ustrezno. Posledično je okvarjeno nastajanje pomembnega prenašalca sporočil v možganih (nevrotransmiterja) dopamina, posredno tudi adrenalina in noradrenalina. Visok fenilalanin okvari tudi nastajanje mielinskih ovojnic v živčevju, ki so pomembne za hitrost prenosa signalov po živčevju. Moteno je delovanje možganov in s tem tudi številne gibalne in miselne dejavnosti otroka (zaznavanje, pozornost, spomin, hitrost in začetek gibov …). Ko so vse te okvare že prisotne, je za ukrepanje prepozno, saj so bolezenske spremembe nepopravljive,« je še povedala dr. Žerjav Tanšek.

Odkrivanje s presejalnimi testi

Ko postanejo znaki bolezni vidni, so okvare otroka že nepopravljive in stalne. Zato je zelo pomembno, da je bolezen prepoznana čim hitreje po rojstvu in je že v prvem mesecu življenja uvedeno zdravljenje z dieto. Kot je povedala dr. Žerjav Tanšek, so v Sloveniji že od leta 1979 uspešno testirani vsi novorojenci.

»Vsakemu novorojencu tretji do peti dan po rojstvu vzamejo kapljice krvi iz pete in na Kliniki za nuklearno medicino v UKC Ljubljana v posušenem vzorcu krvi določijo fenilalanin. Če vrednost presega 0,12 mmol/l (120 µmol/l), se po ponovni kontroli preiskava ponovi na Pediatrični kliniki UKC Ljubljana. Tak postopek omogoča, da je pri otrocih s PKU v Sloveniji uvedena dieta že v prvih 14 dneh po rojstvu.«

Zdravljenje potrebno začeti, če pri otroku vrednost fenilalanina v krvi zraste preko 400 µmol/l (0,4 mmol/l). Otroka z vrednostmi med 120 in 400 µmol/l, pa je treba spremljati in kontrolirati raven v prvem letu, saj lahko vrednosti v prvih mesecih življenja ob spremembah prehrane še porastejo.

Zdravljenje z dieto

Dieta je temelj zdravljenja fenilketonurije. To, da telo fenilalanin lahko dobi le s hrano, omogoča uravnavanje količine vnesenega fenilalanina. Kaj je cilj uspešne diete? Dr. Žerjav Tanšek: »Dosežen je, če bolnik zaužije dnevno toliko fenilalanina, da zadosti osnovnim potrebam organizma, obenem pa ne preseže količine, ki bi dvignila raven fenilalanina v telesnih tekočinah nad zaželeno vrednost 360 µmol/l (0,36 mmol/l). Pri različnih otrocih je dovoljena dnevna obremenitev s fenilalaninom različna in je odvisna od več dejavnikov: od starosti, telesne teže, teže bolezni (blaga ali klasična oblika) in od drugih spremljajočih bolezni.« Ker so življenjsko pomembne beljakovine v dieti bolnika s PKU skoraj izključene in od naravne hrane lahko zaužije le sadje in zelenjavo, morajo vsi bolniki na strogi dieti uživati posebno mešanico aminokislin brez fenilalanina ob vsakem obroku in s tem nadomestijo beljakovine.

Ali je PKU mogoče ozdraviti?

»PKU ne moremo ozdraviti, saj je napaka presnove prirojena in ostane ta primanjkljaj prisoten celo življenje. Seveda pa bolezen lahko uspešno zdravimo in z ustreznimi dietnimi ukrepi preprečimo opisane posledice te prirojene napake,« je zatrdila dr. Tanšek.

Ali lahko PKU zdravimo tudi drugače?

Naša sogovornica odgovarja pritrdilno. »Encim fenilalaninske hidroksilaze za svoje delovanje potrebuje tetrahidrobiopterin (BH4), ki je neke vrste »pomočnik«, brez katerega encim ne more pravilno delovati. Pred desetletjem so raziskave pokazale, da določene okvare encima, ki povzročijo blage oblike PKU, ohranijo nekaj encimske aktivnosti. Če so tem otrokom z blago PKU dodali v obliki tablet velike količine BH4, se je njihova sposobnost presnavljanja fenilalanina pomembno povečala, tako da so lahko sprostili dieto. Pri takih primerih govorimo o odzivnosti na zdravljenje z BH4. Ob sočasnem jemanju tablet BH4 so ti otroci lahko dnevno pojedli več fenilalanina, pa so bile vrednosti v krvi še vedno v zaželenem območju. Nekateri so zvišali vnos naravnih beljakovin do te mere, da so lahko opustili jemanje aminokislinskega preparata,« je zdravljenje z BH4 opisala naša sogovornica, a dodala, da to zdravljenje ni primerno za vse bolnike s PKU. Zakaj ne?

»Zdravljenje z BH4 je primerno predvsem za tiste oblike PKU, kjer je telo še sposobno presnoviti manjše količine fenilalanina, gre za blage oblike PKU. Otroci ali odrasli z blagimi oblikami PKU imajo običajno višji dovoljen vnos fenilalanina in njihova dieta ni tako stroga kot pri klasični PKU. Med bolniki s klasično PKU in zelo nizkim dovoljenim vnosom fenilalanina je manj kot 10 % takih, ki pokažejo odzivnost na BH4.«

Vnos se s starostjo spreminja le počasi

Dietno zdravljenje se torej s starostjo otroka spreminja. Zdravnica pove, da je v prvih mesecih otrokovega življenja rast zelo hitra in tudi dnevne potrebe po beljakovinah in drugih hranilih, ocenjene na kilogram otrokove telesne teže, so v tem obdobju največje.

»Z otrokovo starostjo pa se potrebe po hranilih, izraženih na kilogram telesne teže, znižujejo. Ko se hitrost rasti po drugem letu starosti zmanjšuje, so manjše tudi količine fenilalanina, ki se vgrajuje v telo. Otrok sme v tem obdobju na kilogram telesne teže zaužiti manj fenilalanina, kar se kaže kot manjša toleranca za fenilalanin.«

Torej lahko starejši otrok z večjo telesno težo dnevno poje več fenilalanina?

»Ne. Dovoljeni vnos po drugem letu starosti lahko ostaja enak tudi več let. Raziskave kažejo, da po prekinitvi diete dolgoletne visoke vrednosti fenilalanina povzročijo motnje mielinizacije z večjo vsebnostjo vode v beli možganovini, kar je vidno na slikah možganov z magnetno resonanco. Nevropsihološki testi so potrdili, da visoka raven fenilalanina v krvi zmanjšuje sposobnost usmerjene pozornosti in upočasni kognitivno obdelavo sprejetih informacij (npr. upočasnjena sposobnost računanja). V zelo redkih primerih je po dolgoletnih visokih vrednostih fenilalanina po opustitvi diete v odraslosti opisan pojav hujših nevroloških težav, vendar so se težave izboljšale ob ponovni uvedbi diete. Pri bolnikih, ki z dieto nadaljujejo v odraslost, se podobne težave ne pojavljajo,« razloži dr. Žerjav Tanšek in poudari, da je zelo pomembno, da tudi odrasli bolniki ob dieti vsakodnevno prejemajo zadostno količino aminokislinskega nadomestka, ki zagotavlja tudi nadomeščanje potrebnih vitaminov, mineralov in mikroelementov.

Kako pogosto se morajo kontrolirati vrednosti fenilalanina v krvi?

»Pogostost kontrol fenilalanina v krvi je odvisna od oblike bolezni. Pri klasični obliki so v prvih mesecih življenja priporočene tedenske kontrole, v zgodnjem otroštvu na dva tedna, kasneje oziroma v adolescenci pa mesečno. Odrasli, ki so na dieti, naj izmerijo fenilalanin v krvi na en do tri mesece, odvisno od strogosti diete. Nosečnice s PKU kontrolirajo raven fenilalanina enkrat do dvakrat tedensko med celotno nosečnostjo, saj povišan fenilalanin mamice med nosečnostjo okvari možgane še nerojenega otroka,« za konec še pove dr. Žerjav Tanšek.

ABC

A Če otrok s klasično obliko PKU po rojstvu ni prepoznan in zdravljen, začne zaostajati v telesnem in duševnem razvoju.

B V Sloveniji so že od leta 1979 uspešno testirani vsi novorojenci.

C Bolezen ki povzroča zaostajanje v duševnem in telesnem razvoju lahko uspešno zdravimo z ustreznimi dietnimi ukrepi.