Srčno-žilne bolezni so v razvitem svetu eden vodilnih vzrokov smrti in povišano vrednost holesterola (hiperholesterolemijo) prištevamo med najpomembnejše vzročne dejavnike tveganja za razvoj srčno-žilnih bolezni, ki so v Sloveniji leta 2019 povzročile kar 38 % vseh smrti.

Družinska hiperholesterolemija (DH) je presnovna motnja, pri kateri se zaradi genetske nagnjenosti začne holesterol nabirati na žilnih stenah že v najnežnejših letih in ima nezdravljena lahko usodne posledice. Kako je mogoče, da imajo že majhni in sicer zdravi otroci povišane vrednosti holesterola, koliko ljudi za motnjo sploh ne ve in zakaj slovenski zdravniki na tem področju orjejo ledino, nam je izčrpno opisal doc. dr. Urh Grošelj, dr. med., KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni s Pediatrične klinike UKC Ljubljana.

Avtorica: Anja Kuhar Glišić

Kakšna bolezen se skriva pod zapletenim izrazom ‘družinska holesterolemija’ in kako se ta dedna motnja razlikuje od ‘običajnega’ povišanega LDL (‘slabega’) holesterola?

Družinska oz. familiarna hiperholesterolemija (v nadaljevanju DH) je podedovana motnja, ki jo spremlja zvišan t. i. slabi holesterol (holesterol LDL) in povečuje nagnjenost k prezgodnjemu pojavljanju bolezni srca in ožilja, ki je v Sloveniji v letu 2019 zahtevala kar 38 % vseh smrti. Znotraj skupine oseb s povišanim holesterolom obstajajo posamezniki, pri katerih je tveganje za srčno-žilne bolezni še precej bolj povečano – to so osebe z DH.

Glavna razlika med DH in ‘običajnim’ povišanjem holesterola je, da ima oseba z DH povišan holesterol LDL že od rojstva, saj je motnja prirojena, povišane vrednosti pa se gibljejo od dvakrat povišanih pa v redkih primerih vse do štirikrat.

Kaj se dogaja v telesu osebe z DH?

Presnova LDL (‘slabega’) holesterola je motena, saj ta zaradi nedelujočih receptorjev za holesterol na celicah ne more vstopati vanje v zadostni meri. Dolgotrajno povišan holesterol se kopiči v stenah žil, hkrati pa povzroča vnetje in oboje privede do pospešenega procesa ateroskleroze oz. zoževanja žil.

Po osmem letu lahko že ugotavljamo pospešen trend zadebeljenja stene žil, če skupino otrok z DH primerjamo z njihovimi zdravimi sorojenci in v tretji ali četrti dekadi se praviloma lahko že pokažejo vidne posledice, kot je kopičenje holesterola na vekah (ksatelazme), na kitah (ksantomi), lahko pa tudi že srčno-žilni zapleti. Nezdravljena oseba ima do 50. oz. 60. leta v 50 % lahko že srčno-žilno bolezen.

Oseba z DH ima pri starosti 40 let že toliko let povišan holesterol kot običajno oseba brez DH pri 70–80 letih. Vrednosti holesterola pri osebah z DH običajno tudi manj nihajo in so bolj konstantno povišane, kar dodatno prispeva k presežnemu tveganju za zaplete, pravi dr. Grošelj.

Veliko bolnikov z DH se svoje bolezni ne zaveda ali jim je diagnosticirana pozno. Kako DH vpliva na kakovost ter dolžino življenja?

Največja težava je velikanska poddiagnosticiranost DH, ki je verjetno najpogostejša dedna življenje ogrožajoča presnovna motnja, pogostejša kot vse ostale prirojene motnje presnove skupaj. Po novejših podatkih jo ima eden na 300 ljudi, kar bi v Sloveniji pomenilo okoli 6000–8000 oseb in pri nas ima ustrezno diagnozo okoli 1500 oseb z DH (slaba četrtina vseh), vendar je številka vsako leto višja. V svetu pa po ocenah več kot 30 milijonov ljudi (90 % vseh) ne ve, da jo ima , in še bistveno več je ljudi, pri katerih hiperholesterolemija ni ustrezno ali pravočasno zdravljena.

Tisti, ki za bolezen ne vedo ali niso zdravljeni, po najnovejših podatkih izgubijo v povprečju okoli 16 let življenja, kar je ogromno. Če pa je DH odkrita zgodaj in ustrezno zdravljena, je v večini primerov življenjska doba bolnika primerljiva kot pri osebah brez te motnje.

Kakšni simptomi opozarjajo na bolezen, da zdravnik sploh posumi na prisotnost DH?

Otroci so z izjemo najtežjih primerov brez vidnih težav, zdravi in primerljivo prehranjeni kot njihovi sovrstniki. Toda holesterol se zlagoma, tiho, a pospešeno kopiči v stenah žil. Za postavitev diagnoze ne smemo čakati na simptome, temveč jo je treba postaviti z meritvijo holesterola in ustreznim nadaljnjim ukrepanjem.

Višja kot je raven holesterola, večja je ogroženost za zgodnje srčno-žilne zaplete – toda vsako znižanje holesterola za 1 mmol/L že v petih letih zmanjša srčno-žilno ogroženost za okoli 23 %, poleg tega pa prej kot začnemo zniževati previsoko raven holesterola, večja je korist. Zgodnje prepoznavanje oseb z izrazito povišanimi vrednostmi holesterola (zlasti DH) zato predstavlja enega ključnih dejavnikov v preventivi prezgodnjih srčno-žilnih dogodkov.

Slovenski zdravniki orjete ledino, saj je pri nas na voljo nacionalni program presejanja družinske hiperholesterolemije …

Pri nas imamo populacijsko presejanje hiperholesterolemije v otroštvu. To pomeni, da pri vsakem otroku v Sloveniji na pregledu pred vstopom v šolo izmerimo vrednost holesterola, temu pa v primeru povišanja ali obremenilne družinske anamneze sledi nadaljnja genetska diagnostika (ki smo jo uvedli leta 2011) in klinična obravnava na Pediatrični kliniki UKC Ljubljana. Nedavno smo dodali še rutinsko genetsko diagnostiko starša, ki ima povišan holesterol (glede na vzorec dedovanja je to praktično v vseh primerih eden od staršev). Zadnja leta na ta način odkrijemo večino otrok (in njihovih staršev) z DH, letno okoli 50 otrok. Tako je mogoče doseči zadostno in zgodnjo prepoznavo te življenje ogrožajoče presnovne motnje za učinkovito primarno preventivo srčno-žilnih zapletov.

Pri odrasli populaciji si pri odkrivanju družinske hiperholesterolemije (DH) večinoma pomagamo s t. i. kliničnimi kriteriji. Za verjetno oz. potrjeno DH velja, kadar je npr. pri posamezniku raven holesterola LDL 8,5 mmol/L ali raven holesterola LDL 6,5–8,4 mmol/L in če je oseba hkrati že utrpela zgodnji srčno-žilni dogodek (moški pred 55. letom, ženske pred 60. letom starosti); ali če najdemo med njegovimi bližnjimi krvnimi sorodniki take z zvišanjem holesterola ali dokazano zgodnjo srčno-žilno boleznijo.

Slovenski program so prepoznali tudi pri Svetovnem združenju za srce (WHF), ki je pred kratkim izdalo t. i. ‘white paper’ oz. ‘belo knjigo’, v njihovi delovni skupini pa ste sodelovali tudi sami.

Da bi po vsem svetu izboljšali trenutno neugodno stanje na tem področju, je Svetovno združenje za srce (World Heart Federation oz. WHF) pred kratkim izdalo t. i. ‘Belo knjigo’ (‘White paper’) o holesterolu. V njej so strokovnjaki iz delovne skupine WHF za hiperholesterolemijo »Global Call to Action« na področju možnosti zgodnje prepoznave DH posebej izpostavili slovenski nacionalni program presejanja družinske hiperholesterolemije, ki vključuje pregled in testiranje vseh otrok v starosti pet let ter nadaljnjo genetsko diagnostiko (tudi pri svojcih) ter spremljanje v specialistični ambulanti na Pediatrični kliniki UKC Ljubljana.

Slovenski program zgodnjega presejanja družinske hiperholesterolemije je bil s tem uradno s strani WHF prepoznan kot modelni program, ki bi lahko pomagal do pravočasne diagnoze tudi osebam drugod po svetu. Gre za veliko strokovno priznanje, ne samo za naš model presejanja družinske hiperholesterolemije, pač pa tudi za naš zdravstveni sistem v celoti, tako na primarni (zelo kakovostno preventivno delo primarnih pediatrov) kot na terciarni ravni (vrhunska nadaljnja genetska in klinična diagnostika ter nadaljnja obravnava družin s to presnovno motnjo).

Kako se lotite zdravljenja, ko bolezen odkrijete?

Ne glede na starost je osnova vedno zdrav življenjski slog: redna telesna dejavnost (30 minut dnevno vsaj petkrat tedensko) in zdrava prehrana. Ne govorimo o posebnih dietah, temveč o zdravi prehrani z manj transmaščobami (npr. hitra in procesirana hrana) in nasičenimi maščobami (npr. rdeče meso ali maslo). Omejiti je treba hrano in pijače, ki vsebujejo veliko sladkorja ali alkohol ter uživati več živil, ki vsebujejo vlaknine, več zelenjave in več sadja.

Če oseba z DH z zdravim življenjskim slogom ne doseže ciljnih vrednosti holesterola, je na voljo več vrst zdravil. Največkrat so to zdravila proti zvišanemu holesterolu (statini), ki jih pri otrocih z DH uporabljamo po osmem letu starosti. V zadnjih letih vse večjo vlogo dobivajo t. i. biološka zdravila (‘zaviralci PCSK9’), prihajajo pa tudi še novejša zdravila (inclisiran).

Na ta način lahko dandanes učinkovito pomagamo praktično vsakemu bolniku, če je le odkrit dovolj zgodaj in hkrati dovolj motiviran, da upošteva navodila zdravnika.

Preberite tudi prispevek: Jemljete zdravila proti holesterolu? – ABCzdravja.si

Vemo, da je DH dedna – ali poleg genetike vseeno vplivajo tudi drugi dejavniki tveganja ali gre za izključno dedne vzroke?

DH kot genetsko pogojena motnja se razvije ne glede na zdrav življenjski slog, stres in druge dejavnike, je pa res, da slednji lahko pozitivno ali negativno vplivajo na stopnjo izraženosti same motnje. Zdrav življenjski slog je zato osnova pred vsemi drugimi ukrepi zdravljenja. Pri otrocih in mladostnikih z DH je izjemno pomembno, da nikoli ne začnejo kaditi, kar lahko dosežemo s pravočasnim odkrivanjem DH, pri odraslih pa je ključna opustitev kajenja. Ker gre za genetsko pogojeno motnjo, samega vzroka ne moremo odpraviti in ravno zato je ključnega pomena, da vplivamo na vse tiste dejavnike, na katere lahko.

Glede na vse povedano lahko zaključim z mislijo, da vendarle dozoreva spoznanje, da smo preveč tolerantni do zelo visoke obolevnosti in umrljivosti za srčno-žilnimi boleznimi v razvitem svetu in da je čas za akcijo.

ABC

A Družinska holesterolemija je presnovna motnja, ki povzroča povišane vrednosti holesterola.

B V svetu kar do 90 % bolnikov ne ve za svojo bolezen.

C Polovica nezdravljenih bolnikov ima do svojega 50. oziroma 60. leta že razvito srčno-žilno bolezen.