Artroza ali osteoartroza je multifaktorielna bolezen sklepa, ki nastane kot rezultat mehanskih in bioloških dogajanj, ki destabilizirajo normalno funkcijo hrustančnih celic, preoblikujejo hrustanec, zunajcelični matriks in področje kosti pod hrustancem. Za artrozo lahko rečemo, da je socialna bolezen, ker napada vse več ljudi v sodobnih deželah ter predstavlja velik družbeno-medicinski problem. V zrelih letih se število obolelih povečuje. Možnost vstavitve umetnih sklepov je v zadnjih petdesetih letih ortopedijo temeljito spremenila. Mnogi se strinjajo, da je vgraditev umetnega kolka morda najuspešnejša operacija 20. stoletja, saj z visokim odstotkom uspešnosti omogoča vrnitev k normalnim dnevnim aktivnostim. Kdaj se odločiti za protetiko obolelega sklepa?

Avtor: dr. sci. Neven Kruljac, specialist ortoped iz Ortopedske ambulante Kruljac, Koper

Kaj je artroza?

Naše kosti so v sklepih preoblečene z belim in bleščečim slojem hrustanca. Artroza je degeneracija tega hrustanca. Beli in sijajni sloj se tanjša, razmehča in s tem se zožuje sklepni prostor. Hrustanec postane manj odporen na obremenitve in začne pokati. Hkrati se aktivirajo razgradni encimi, ki nadaljujejo razgradnjo hrustančnih celic. To privede do reakcije subhondralne kosti, ki se ali zgosti/sklerozira ali kumulira/izgineva (osteofiti so t. i. kostni izrastki, v neposredni bližini sklepa nastanejo votline). Te spremembe so žal ireverzibilne (nepopravljive).

Vzroki

Kljub številnim raziskavam je večina artroz neznanega vzroka. Pravimo jim primarne ali idiopatske artroze. Hipoteza, ki je verjetno najbližja resnici, je skrita nekje v genskem zapisu – prirojeni slabši strukturi hrustanca, ki v določenem trenutku življenja popusti. Ostale predpostavke so proces staranja tkiva, zunanji faktorji, hormonsko neravnovesje. Sekundarne artroze so posledica raznih patologij: lahko v sklopu sistemskih bolezni, kot je revmatoidni artritis, lahko posttravmatske artroze po zlomih kosti, artroze po prekinitvi oskrbe s krvjo, artroze kot posledica prirojenih anomalij, vnetij, metabolnih bolezni in tako dalje.

Klinična slika in diagnoza

Prvi znak je po navadi bolečina v sklepu, ki se pojača pri gibih ali obremenitvi sklepa (predvsem v kolku, kolenu, gležnju). Bolečini sledi postopno omejevanje gibljivosti, deformacije, nočna bolečina, pri spodnji ekstremiteti krajšanje dolžine noge in pojav šepanja. Običajno se z napredovanjem bolezenskega procesa simptomi sinhrono stopnjujejo – močnejša bolečina, slabša gibljivost, večja deformacija.

Diagnozo artroze postavimo razmeroma hitro. Izpoved pacienta, pregled in navadna rentgenska slika po navadi zadostujejo za oceno objektivnega stanja in stopnje prizadetosti sklepa. Artroza lahko prizadene vse sklepe, velike in majhne.

Zdravljenje artroze

Imamo dva temeljna načina zdravljenja artroze: konservativno in operativno. Cilj konservativnega načina je zmanjšanje bolečine, povečanje gibčnosti sklepa, vzdrževanje funkcije sklepa ter upočasnitev napredovanja bolezni. Splošna filozofija pristopa k zdravljenju je naslednja: najprej izčrpamo vse dane možnosti konservativnega pristopa pred operativnim. Zdravljenje vključuje protibolečinska zdravila, ciljane fizioterapevtske metode, razgibavanje in vzdrževanje gibljivosti sklepa, krepitev obsklepne muskulature, ortopedski pripomočki. Pri osebah s preveliko telesno težo moramo vztrajati pri znižanju telesne teže. Izvajamo t. i. blokade v sklepe, kar pomeni, da s pomočjo injekcij vnašamo protivnetna in protibolečinska zdravila v sklep. V zadnjem času injiciramo tudi hialuronsko kislino, ki omogoča vzdrževanje viskoznosti sklepa, amortizira tlačne silnice in s tem upočasni napredovanje procesa. Kdaj se odločamo za umetni sklep?

Žal je pogosto že pri prvem pregledu jasno, da druge metode zdravljenja razen vgradnje endoproteze ne bodo imele učinka. Gre za primere, ko sklepne špranje praktično ni, ko je gibljivost bistveno omejena ali je celo ni. Temeljni razlog za odločitev o operaciji je intenziteta bolečine v sklepu. To pomeni, da je artroza sklepa že napredovala do te točke, ko druga vrsta terapije nima več učinka. Pričakujemo lahko samo poslabšanje subjektivnega stanja pacienta in objektivnega stanja sklepa.

Najpogosteje se kirurško zdravljenje izvaja pri obrabi kolka in kolena. Odločimo se torej v primerih, ko zdravila ne pomagajo več, ko sprožijo neprijetne stranske učinke ali ko bolečina postane praktično stalna, podnevi in ponoči. Odločimo se prav tako v primerih, ko se zmanjša gibljivost sklepa in ko je normalno življenje ovirano v tolikšni meri, da je kvaliteta življenja precej okrnjena. Cilj je vzpostaviti gibljivost in funkcijo sklepa ter odstraniti bolečino.

Ortopedska implantologija

V šestdesetih letih 20. stoletja je ortopedska implantologija dobila zagon in se še dandanes razvija. Anglež dr. Charnley je vpeljal trodelni koncept kolčne endoproteze: polietilensko medenično čašico, kovinski bedrni spodnji del ter fiksacijski cementni material. Obstajajo cementne, brezcementne, hibridne, totalne in parcialne proteze. Imamo več vrst protez iz različnih materialov: legure, jekla, kroma, kobalta, titana, visoko odpornih polietilenskiih materialov. Največjo izbiro protez imamo za kolčni sklep. Za kolk se je v zadnjih letih uveljavila t. i. preplastitvena tehnika vgradnje proteze, ki ima svoje stroge in ožje indikacije. Kontaktne obremenilne površine so različne: plastika–kovina, kovina–kovina, keramika–keramika.

Imamo proteze različnih oblik in velikosti. S t. i. modularnimi oblikami si pomagamo pri tehnično zahtevnejših posegih. Različni vzroki vplivajo na odločitev o vrsti proteze: starost pacienta, poklic, izpostavljenost obremenitvam, faktor telesne teže, ostale spremljajoče bolezni, kvaliteta kosti, anatomska oblika kosti, ki je specifična za posameznika, splošna kondicija pacienta, pričakovanja od operacije in tako dalje.

Operacija je dogovor

Artroze niso smrtno nevarna ali urgentna stanja. Zato je operacija dogovor med zdravnikom in bolnikom. Bolniku je treba predstaviti objektivno stanje in kaj lahko pričakuje od operativnega posega. Obrazložimo prognozo in projekcijo stanja po operaciji: približno pričakovano življenjsko dobo proteze, določeno disciplino in slog življenja, kar je odvisno od lokalizacije vsadka. Poudariti je treba možne zaplete oziroma komplikacije po vstavitvi proteze. Možni zapleti po vstavitvi proteze so zapleti, vezani na proces strjevanja krvi, vnetja, intraoperativni zlomi, dislokacija sklepa – izpah, zgodnje ali pozno razmajanje proteze, nezadostna gibljivost – rigidnost operiranega sklepa ali pojav t. i. osifikacij v mehkih delih itn. Pri kolčnih protezah je statistična možnost zapletov 1–2 odstotka.

Ravno tako moramo bolniku objasniti, kaj lahko pričakuje v primeru, da se za operacijo ne odloči. Na koncu se odloči pacient sam, ker je on tisti, ki živi z bolečino in trpljenjem. Zdravnik ima pri odločitvi za operacijo le vlogo strokovnega, »nevtralnega« svetovalca. Za vsako lokalizacijo implantata obstajajo določena »pravila igre« v smislu načina življenja po operaciji, možnosti rekreacije oziroma dovoljene obremenitve. Natančno prognozo, koliko bo proteza zdržala po operaciji, oziroma kolikšna je njena življenjska doba, je nemogoče natančno napovedati. Pri starejših bolnikih bo verjetno doživljenjska, pri mlajših je ta doba odvisna od že navedenih »pravil igre«. Znanost še ni odkrila »večne« proteze, kljub obsežnim raziskavam in čedalje boljšim in sodobnejšim materialom.

Endoprotetika je za bolnika še vedno dokaj abstraktna operacija, zato sta odkriti pogovor in obširna prezentacija problematike možnih rešitev ključnega pomena. Zdravniki si moramo vzeti dovolj časa za poglobljen pogovor z bolnikom. Zelo nazorna sta model obolelega sklepa in model proteze, da pacient dobi hkrati verbalni in plastični prikaz o svojem problemu. Bistvo pogovora je doseči cilj, da se bolnik sprijazni s situacijo, da jo sprejme in da jo razume na zavednem nivoju.