Ledvena spinalna stenoza pomeni zožitev hrbteničnega kanala z utesnitvijo živčnih struktur. Zanjo so značilne nespecifične bolečine v križu, po več let trajajočih nespecifičnih bolečinah v križu pa se pojavijo še značilni simptomi v spodnjih okončinah, kot so bolečine, mravljinčenje, slabši občutki in oslabelost v nogah. O stenozi spinalnega kanala smo se pogovarjali z doc. dr. Gregor Rečnikom, dr. med., namestnikom predstojnika Oddelka za ortopedijo na UKC Maribor.

Avtorica: Irena Pfundner

Spinalna stenoza je utesnitev hrbteničnega kanala, tako da živci v hrbteničnem kanalu nimajo več prostora. Gre za počasi nastajajoči proces obrabnih sprememb, posedanja hrbtenice in izrastkov, ki začnejo stiskati živce. Glede na to, kateri del stisne, ločimo tri oblike stenoze. S temi je povezana tudi klinična slika in z njo povezane težave. Izrastki, o katerih govorimo, so hrbtenični izrastki na fasetnem sklepu, ki nastajajo kot posledica obrabe in v obliki nabiranja kosti na sklepu.

Izrastki so lahko usmerjeni navzven, kar ne povzroča težav, lahko pa so obrnjeni navznoter, kar utesnjuje spinalni kanal. »Načeloma ni pravila, v katero smer bodo izraščali. Malo je odvisno od ukrivljenosti hrbtenice, ampak izrastki vedno nastajajo, v eno smer bolj, v drugo manj,« nam je pojasnil Rečnik. V primerih, ko izrastki izraščajo navzven, se prav tako pojavljajo bolečine, pritisk na mišice.

Vendar pri teh primerih kirurški poseg ne more pomagati, pomagajo lahko bolj konservativni pristopi (fizioterapije, blokade …). »Pri izraščanju navznoter pa ni problem samo bolečina, temveč prihaja tudi do funkcionalnih težav, lahko pride po pareze stopala, ljudje prehodijo vedno krajšo razdaljo,« pojasnjuje razliko Rečnik in dodaja: »Ti funkcionalni znaki so tudi indikacija za operativni poseg.«

Večina primerov pridobljena, redke so prirojene

Spinalna stenoza je lahko prirojena ali pridobljena. Nekateri ljudje se že rodijo s prirojeno predispozicijo in imajo v hrbteničnem kanalu že precej malo prostora. Kljub temu lahko sicer še normalno funkcionirajo. Vendar pa jim lahko že majhne obrabe, ti majhni izrastki povzročijo hudo utesnitev. Nimajo torej veliko rezerve.

Nekateri ljudje pa imajo lahko zelo širok kanal že v začetku in imajo lahko veliko obrabo in zelo veliko izrastkov, ampak imajo živci in duralna vreča dovolj prostora. »Prirojena oblika je sicer redkejša, prihaja pa pri teh ljudeh do težav že pri 30. ali 40. letih. V večini primerov je rezerve dovolj, da se te težave pojavijo šele pri 60. ali 70. letih,« nam je povedal Rečnik.

Vsi poznamo hernijo, stenozo le redki

O spinalni stenozi morda ne slišimo toliko kot o herniji diska, kar pa ne pomeni, da ni toliko razširjena. »Gre za obolenje, ki prizadene starejšo populacijo, ki ni več delovno aktivna, zato se o tem morda manj govori,« nam je pojasnil Rečnik. Za hernijo operirajo tudi že najstnike, 20- in 30-letnike, imajo pa jih tudi 80-letniki.

Ta razpon je zelo širok, medtem ko spinalna stenoza prizadene predvsem posameznike po 50. letu. »To pa ni tako zelo odmevna populacija – težki fizični delavci, ljudje s kmetij, in po operaciji jih nihče ne pošilja čim prej nazaj na delovno mesto. Pri herniji je tudi akutnost drugačna, zato se o njej več govori, medtem ko se stenoza spinalnega kanala razvija počasi,« argumentira Rečnik.

Simptomi in bolečina

Pri stenozi je značilna tudi bolečina v križu, sicer poznana mnogim, vendar je tu nespecifična in še ne predstavlja znaka za spinalno stenozo. O stenozi govorimo, ko se pojavijo tudi težave v spodnjih okončinah –, ni nujno, da so to bolečine, lahko je slabši občutek, gluhost, odpovedovanje, mravljinčenje, drevenenje in značilno se pojavi po neki dejavnosti.

Kot pravi Rečnik: »Značilno bolniki povedo, da ko začnejo, še gre, po kakih 200 metrih pa se začnejo težave – ne čutijo nog, noge postanejo nestabilne, kot da nimajo več moči ipd.« Pri takšnih znakih se praviloma pomisli na spinalno stenozo.

Bolečina v križu je torej nespecifična, bolečina po nogi pa je že malo bolj specifična. Zanjo sta dva možna vzroka: »Eden je mehanski zaradi same utesnitve, ishemični vzrok pa je povezan s tem, da ko hodimo, porabljamo kisik in energijo. Živec je stisnjen, vendar miruje, ko hodimo, pa porabljamo kisik in do živca ga ne pride več dovolj.

Zato se pojavi ishemični vzrok bolečine, bolečina se pojavi po 100 ali 200 metrih hoje.«

Eden značilnih znakov je tudi gluhost. V duralni vreči so vlakna za občutek in vlakna za gibanje. Ko se stisne vreča, se stisnejo tudi vlakna. V prvi vrsti so vedno prizadeta vlakna za občutek: gluhost, drevenenje, mravljinčenje. V kasnejši fazi so prizadeta tudi vlakna, ki omogočajo gibanje, tako da takrat lahko pride tudi do primerov, kot je pareza.

»Ker do tega prihaja počasi, se redko zgodi, da bi bolnik prišel prvič v ambulanto in že imel parezo stopala. Pri herniji, denimo, lahko gre za akutno in trenutno spremembo, do pareze lahko pride v roku nekaj ur. Pri spinalni stenozi pa pride do nenadnega poslabšanja zgolj takrat, ko je bil spinalni kanal že prej stisnjen, potem pa se kar naenkrat pridruži še hernija. V takih primerih ploščico stisne v ta isti kanal in še dodatno stisne živec. V takih primerih je lahko kar hitro alarmantno stanje,« pojasnjuje Rečnik.

Lahko bi morda celo govorili o zgodnjih simptomih, iz katerih bi lahko pričakovali razvoj spinalne stenoze, vendar so ti simptomi tako subtilni, da ljudje nanje niso občutljivi. Ko se začne prehojena razdalja krajšati, postanejo pozorni. »Tudi če bi zaznali prve znake, takšnega posameznika ne bi kar takoj operirali. Bolnika bi predvsem seznanili s težavami in načinom lažjega obvladovanja simptomov,« dodaja Račnik.

Preventiva

S pravilno vadbo in položaji se da simptome minimalizirati. Napredek obolenja pa je odvisen od preventive. Če imajo bolniki že stisnjen kanal, dvigovanja niso priporočljiva. Vse športne ali delovne obremenitve dodatno vplivajo na napredovanje spinalne stenoze. Bolj ko se držijo pravil (pravilno dvigovanje z nogami, ne iz križa, izogibanje ekstenzijskim položajem – obešanje perila navzgor ali menjava žarnic in čim manj rotacij – kidanje snega, metanje sena z vilami …), boljšo kakovost življenja imajo lahko. Bolj so nedisciplinirani, hitreje gre stvar naprej.

Pri samih vajah pravi dr. Rečnik, da se »spodbujajo fleksijske dejavnosti (takšne, kjer je telo nagnjeno malo bolj naprej) in krepitve stabilizatorjev trupa ob tem. Tako se denimo mariborskim bolnikom svetuje, da gredo peš na Pohorje gor (je v fleksiji), odsvetuje pa, da gre peš dol (ko bi bil v ekstenziji).«

Do operacije se lahko simtpomi lajšajo s fizioterapijo, protibolečinskimi sredstvi (nesteroidni antirevmatiki) in zdravili za nevropatsko bolečino, ki delujejo na ravni živčenja in zmanjšujejo kroničnost prenosa impulzov po nogah navzdol. To so specifična zdravila za spinalno stenozo, ne uporabljajo se za bolečine v križu. Uporaba ledvičnega pasu lahko prej škodi kot koristi (pri hudih bolečinah, ob redni vadbi se ga lahko izjemoma uporablja do ene ure dnevno). Priporočljiva je tudi termoterapija z namenom mehčanja muskulature, ker so mišice velikokrat v krču, s tem se pospeši tudi regeneracija. V zadnjem času so kineziologi tisti, ki dobro delajo z bolniki, ki niso hudo bolni, niso pa več mladi in delajo zelo usmerjeno.

Operacija

Ko in če pride do operativnega posega, se pri tem odpre kanal, ki je bil zožen. »Kanal je zadaj pokrit s kostnim pokrovom in to odpremo. Odstranimo to kost in izrastke, ki se izraščajo v kanal, tako da živcu vrnemo prostor,« pojasnjuje Rečnik. To je kirurško edina rešitev.

Pri bolnikih, ki si ne želijo operacije, niso več ustrezni kandidati zanjo ali pa diagnostično niso prepričani, da gre res za spinalno stenozo, se poslužujejo tudi epiduralne blokade (injekcija v spodnji del kanala, ki je sestavljena iz analgetika in kortikosteroida, z namenom omrtvičenja živcev. Blokada deluje protibolečinsko in protivnetno. Tudi po nogah so občutki boljši, kar se pozna v funkcionalnosti.

Operativnih posegov je sicer kar precej. »Spinalna stenoza je kruh ortopedskih kirurgov. Včasih je treba opraviti tudi več posegov v enem. Ena tretjina je hernij, ena tretjina navadnih stenoz, ena tretjina pa potrebuje še stabilizacijo z vijaki. To je tisto, kar zaseda večino našega programa,« pojasnjuje Rečnik. Nekateri posamezniki se ne odločijo za operativni poseg in jih samo spremljajo, brez operativnega posega. »Tega se zavedajo in s tem živijo.

Bi pa rekel, da se veliko bolnikov tudi konservativno dobro popravi za neko obdobje. Ko se stanje toliko poslabša, je treba slej ko prej zagristi v jabolko. Potem bolnikom povemo, da bo čez eno leto stanje lahko le slabše, ne bo boljše, da bo zraven lahko še več pridruženih obolenj in bo vprašanje, ali bodo sposobni za operacijo. Veliko je odvisno od posameznika, kakšno funkcionalnost si želi. Če želijo pri sedemdesetih še igrati tenis, se odločijo za operacijo,« slikovito ponazori Rečnik.

Rehabilitacija

Operativni posegi so večinoma uspešni. Eno tretjino uspeha predstavlja tudi pravilna rehabilitacija po posegu – vstajanje preko boka, aktivacija stabilizatorjev trupa, pravilna vadba, ki se je naučijo v bolnišnici in jo morajo opravljati potem tudi doma, pravilno in ne pretežko dvigovanje … Rečnik zagovarja, da: »v takšnih primerih lahko govorimo o zgodbi o uspehu. Če pa v kateri koli fazi pride do motenj, potem je treba težave sproti reševati.«

Opozarja še na dejstvo, da je pomemben dejavnik tudi telesna teža. Če je obremenitev v velikosti trebuha 50 kg ali 20 kg, predstavlja veliko razliko pri obremenitvni hrbtenice in se lahko posledično poruši tudi biomehanika. Rečnik navaja dobre izkušnje s tem, saj veliko bolnikov že pred posegom izgubi do 10 kg in s tem nadaljujejo tudi po operaciji.

ABC

A Neznačilna bolečina v križu, značilna bolečina v nogah.

B Pomemben dejavnik predstavlja telesna teža.

C Stenoze predstavljajo največji delež med operacijami ortopedskih kirurgov.