Kakšna bolezen je astma? Pri astmi zaradi vnetja dihalnih poti pride do večjega izločanja sluzi in prevelikega skrčenja gladkih mišic v steni dihalnih poti. Običajno jo bolniki dobro obvladujejo s pomočjo inhalacijskih zdravil v pršilu ali vdihovalniku na suhi prah ter bronhodilatatorjev (olajševalcev dihanja). V določenih primerih pa gre za težko astmo, ki zahteva zdravljenje s sistemskimi steroidi, v novejšem času tudi biološkimi zdravili.

Avtorica: Maja Korošak

Z Natalijo Edelbaher, dr. med., spec. pnevmologije, smo se pogovarjali o težki astmi, njenih simptomih in zdravljenju. Povedala je, da o težki astmi govorimo pri bolnikih, pri katerih kljub rednemu prejemanju srednje do visokih odmerkov inhalatornega glukokortikoida v kombinaciji še z nekim drugim zdravilom, ki je običajno dolgo delujoči beta-2 agonist, lahko še tudi kakšnim dodatnim zdravilom, bolezen ni urejena, ali pa za to, da je urejena, ves čas potrebujejo sistemski glukokortikoid v obliki tabletk medrola.

»Bolniki s težko astmo imajo poleg tega pogosta poslabšanja in veliko težav z astmo ter omejeno vsakdanje funkcioniranje. Večina teh bolnikov ima pogoste astmatične napade ali pa porabijo veliko zdravil za to, da jih nimajo,« je še dodala naša sogovornica.

Treba je ugotoviti tip vnetja

Kako bolnika težka astma ovira? »Kot že rečeno, ima večina bolnikov pogosta poslabšanja, pogosto ob teh poslabšanjih potrebujejo več olajševalca, torej ventolina ali beroduala, ne zmorejo vsakodnevnih dejavnosti. Bolezen jih moti pri delu v službi ali šolanju, ne morejo se normalno ukvarjati s športom, celotna kakovost življenja je okrnjena. Največji problem so pogosta poslabšanja, lahko pride tudi do hospitalizacije, dihalne odpovedi, pa tudi smrtnost zaradi astme je pri teh bolnikih večja. Moram pa povedati, da so vsi bolniki, ki niso urejeni, ob poslabšanjih življenjsko ogroženi. Tudi blaga astma, če ni urejena, lahko ob poslabšanju pomeni resno ogroženost,« je še izpostavila dr. Edelbaher.

Zato je po njenih besedah zelo pomembno, da pri bolnikih, pri katerih sumijo na težko astmo, poskušajo opredeliti, za kakšno vrsto astme gre in kakšen je tip vnetja. »Pri nekaterih od teh težkih astmatikov imamo možnost zdravljenja z biološkimi zdravili, ki učinkovito izboljšajo potek bolezni. Večina bolnikov na biološki terapiji ima bistveno manj poslabšanj, tako da lahko znižamo ali celo popolnoma ukinemo sistemski glukokortikoid. Nimajo pa vsi bolniki s težko astmo te vrste astme in nimajo vnetja tipa T2, zato pri takšnih biološka zdravila, ki jih imamo trenutno na voljo, niso učinkovita, ne pomagajo,« je pojasnila dr. Edelbaher.

Vzroki za nastanek težke astme niso znani. Ne ve se, zakaj se nekateri bolniki odzovejo na zdravljenje z inhalatornimi glukokortikoidi oziroma so dobro urejeni na inhalatorni terapiji, drugi pa ne. Ne ve se niti tega, zakaj v poteku zdravljenja neka astma postane težka. »Pogosto imamo bolnike, ki so bili vrsto let urejeni astmatiki, potem pa se astma poslabša in postane neurejena. So pa tudi bolniki, pri katerih je astmo težko urediti od postavitve diagnoze in potrebujejo več zdravil. To, kdo ima težko astmo, lahko ocenimo za nazaj, glede na to, koliko poslabšanj je imel in koliko zdravil prejema,« je še povedala pnevmologinja.

Kako poteka zdravljenje težke astme?

»Najprej moramo opredeliti bolnika, da pri njem res gre za težko astmo, in preveriti, ali diagnoza astme drži. Preveriti moramo tudi, ali bolnik resnično jemlje predpisana zdravila za astmo. Zdravila so v obliki različnih vdihovalnikov, pogosto bolniki ta zdravila jemljejo nepravilno. (V okvirčku lahko preberete, kakšno je pravilno jemanje glede na tip vdihovalnika.) Pomembno je tudi, da preverimo vse pridružene bolezni.« Katere bolezni so to lahko? »Pridružene bolezni so pogosto gastroezofagealna refluksna bolezen, zaradi katere bolnik kašlja, starejši bolniki imajo lahko srčno popuščanje, ki se prav tako kaže kot težka sapa, pogosto imajo bolniki s težko astmo pridružene motnje dihanja v spanju …« Ko vse to uredijo, lahko ugotovijo, da je astma bolj urejena in ne potrebuje dodatnega zdravljenja in je tudi poslabšanj manj. »Pridruženih bolezni, ki prispevajo k temu, da ima bolnik težave, je veliko in ni nujno, da so težave, ki jih navajajo, posledica astme. Lahko imajo tudi disfunkcijo glasilk, ko imajo občutek, da gre za napad astme. V resnici je grlo preobčutljivo in pri nekaterih bolnikih pride do obstrukcije v tem področju,« še dodaja dr. Edelbaher in pove, da zdravila za astmo v teh primerih seveda ne bodo delovala.

Potem ko izključijo vse ostale možne vzroke ter ugotovijo, da gre za bolnika z vnetjem T2, tega predstavijo na konziliju in se dogovorijo za uvedbo enega od bioloških zdravil glede na lastnosti bolnika in fenotip astme. Katera pa so ta biološka zdravila? »Poznamo več vrst bioloških zdravil, ki se vsa uporabljajo za vnetje tipa 2, za vnetje tipa 1 pa zdravila še ni. Pri alergijski astmi uvedemo terapijo anti-IgE, ki je v Sloveniji najdlje na voljo. V primeru zvišanih eozinofilcev v periferni krvi, zvišanega NO v izdihanem zraku (pomeni, da je izražena eozinofilna komponenta), pa lahko uvedemo zdravila iz skupine receptorja anti IL5 ali anti IL4. To so vsa zdravila, ki jih imamo na voljo v tem trenutku,« je razložila dr. Edelbaher.

Biološko zdravilo ki je že dlje časa na voljo za zdravljenje atopijskega dermatitisa, je od oktobra letos na voljo tudi za zdravljenje težke astme. »To je zdravilo, ki deluje na interlevkin 4 in interlevkin 13 in blokira receptor interlevkina 4R. Izkazal se je zelo uspešen tudi pri bolnikih z zelo izraženim kroničnim rinosinuzitisom z nosno polipozo, zato v kratkem pričakujemo odobritev zdravila tudi za to indikacijo. Naši bolniki z astmo imajo pogosto pridružen alergijski rinitis, nekateri od njih pa tudi nosno polipozo. Zlasti pri slednjih je biološko zdravilo, ki bo zdravilo celotno dihalno pot. Pričakujemo, da bo nekaterim bolnikom to zdravilo zelo pomagalo,« je dobre obete novega zdravila predstavila naša sogovornica.

Kakšna je uspešnost zdravljenja z biološkimi zdravili?

»Zelo dobra. Tudi v klinični praksi nam pri velikem deležu bolnikov uspe doseči pomembno manjše število poslabšanj, pri večini nam uspe znižati odmerek sistemskega kortikosteroida, včasih pa ga lahko popolnoma ukinemo,« zatrdi pnevmologinja. Zakaj pa je pomembno, da prenehajo z zdravljenjem s sistemskimi steroidi? »Sistemski steroidi so sicer zelo dobro in učinkovito zdravilo, vendar imajo zelo veliko neželenih stranskih učinkov pri bolnikih, ki jih jemljejo dolgo časa.

Biološka zdravila imajo blage stranske učinke in zato je cilj zdravljenja z biološkimi zdravili tudi ukinitev zdravljenja s sistemskimi glukokortikoidi,« pojasni dr. Edelbaher ter za konec dodaja, da se veliko bolnikov dobro odziva na to terapijo, vsaj tri četrtine jih dobro odgovori na zdravljenje s temi zdravili. V klinični praksi je uspešno zdravljenih primerov celo nekoliko več, kot to pokažejo študije.

Najpomembnejša je pravilna tehnika inhaliranja

Če zdravila (v obliki vdihovalnika ali vdihovalnika) bolnik ne uporablja pravilno, ne bo učinkovito oziroma bo učinkovito le v manjši meri. Pri odmerjanju zdravil za zdravljenje astme v obliki vdihovalnikov je za učinkovitost zdravljenja zelo pomembna pravilna tehnika inhaliranja.

Poznamo dve skupini vdihovalnikov, ki se med seboj razlikujeta v načinu inhaliranja: pršilnike (vdihovalnike na potisni plin) ter vdihovalnike z zdravili v prahu.

Kako se razlikujeta ti dve tehniki?

Tehnika vdihovanja pri pršilniku

• Pršilniku snamemo zaščitni pokrovček.
• Ob prvi uporabi nekajkrat aktiviramo v pršilnik v prazno.
• Zdravilo dobro pretresemo ob vsaki uporabi.
• Počasi izdihnemo (ne v pršilnik).
• Z ustnicami objamemo ustnik pršilnika.
• Aktiviramo odmerek ter sočasno počasi in globoko vdihnemo.
• Zadržimo dih vsaj 10 sekund (kolikor lahko).
• Postopek ponovimo po eni minuti, če sta predpisana dva odmerka.

Tehnika vdihovanja zdravila v obliki prahu

• Priprava vdihovalnika za vdih (različno glede na vrsto vdihovalnika).
• Počasi izdihnemo (ne v vdihovalnik).
• Z ustnicami trdno objamemo ustnik.
• Hitro, globoko in polno vdihnemo.
• Zadržimo dih vsaj 10 sekund.
• Pazimo, da ne izdihnemo v vdihovalnik.
• Postopek ponovimo po eni minuti, če sta potrebna 2 odmerka.

Po uporabi inhalacijskih zdravil, ki vsebujejo glukokortikoide (večina vdihovalnikov, namenjenih redni uporabi), je priporočljivo sprati usta. Tako se zmanjša tveganje za neželene učinke v ustni votlini in grlu (glivične okužbe ustne votline, hripavost).

Starostniki imajo lahko zaradi nekoliko slabše spretnosti več težav pri uporabi vdihovalnikov. Če starostniku določeno zdravilo v obliki pršila ali vdihovalnika dela hude težave, je možno v dogovoru z zdravnikom zdravilo tudi zamenjati za vdihovalnik z drugačno tehniko inhaliranja. Odmerjanje zdravil v obliki pršilnikov (vdihovalnikov na potisni plin) se lahko olajša s pomočjo nastavkov za dajanje zdravila (»buče«) in se dobijo v lekarni.

ABC

A Največja težava težke astme so pogosta poslabšanja, lahko tudi hospitalizacija, dihalne odpovedi, pa tudi smrtnost je večja.

B Za vnetje tipa 2 obstaja več bioloških zdravil.

C Biološko zdravilo je od oktobra letos na voljo tudi za zdravljenje težke astme.