Marsikdo od nas verjetno ne ve, da se pljuča razvijajo do 25. leta ter da je telesna dejavnost v tem obdobju ključnega pomena za to, kako velika pljuča bomo »pridelali« in kakšno nepopravljivo škodo si bo povzročila oseba, ki bo pričela s kajenjem v svojih rosnih najstniških letih. Doc. dr. Matjaž Fležar, vodja oddelka za respiratorno fiziologijo v Bolnišnici Golnik, je v poučnem pogovoru povedal ravno to in še veliko več.

 Kaj je pulmologija?

Pulmologija je veda, ki se je zgodovinsko razvila iz ftiziologije, vede o zdravljenju tuberkuloze, ki je bila včasih daleč najpogostejša pljučna bolezen. Pulmologija je nastala zaradi vseh ostalih bolezni pljuč, kot so kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB), astma ter vse akutne bolezni (pljučnice ipd.). Pulmologi se ukvarjamo z boleznimi pljuč, boleznimi zgornjih dihal (nosu, predvsem pri alergijah), z imunskimi pomanjkljivostmi, s pomanjkljivostmi dihalnih mišic in podobno. Ocenjujemo, da je pljučnih bolnikov skoraj toliko kot srčnih bolnikov, pri čemer ti dve skupini prednjačita v kroničnih boleznih pred ostalimi.

Kako pa je z izkoriščenostjo pljučne kapacitete?

Kot veliko organov v telesu (oči, ušesa) so tudi pljuča paren organ. Za normalno življenje današnjega pogosto slabo telesno aktivnega človeka bi dejansko zadostovalo le eno pljučno krilo. To se po odstranitvi enega pljučnega krila zaradi poškodbe, tumorja ipd. tudi zgodi in tak človek z zdravim pljučnim tkivom normalno živi naprej.

Vsako minuto človek iz svoje okolice podiha 3–5 litrov zraka, iz katerega potegne 2 dcl (200 ml) kisika, pri telesni aktivnosti pa moški v svojih najboljših letih med naporom podiha tudi do 200 litrov zraka na minuto in porabi do 4 litre kisika na minuto iz tega zraka. Kapaciteta pljuč za izmenjavo plinov (prevzemanje kisika in izločanje CO2) je ogromna in jo porabljamo predvsem pri telesnih aktivnostih.

Kronično pljučno bolezen hitreje opazi telesno aktiven človek, kateremu se določene težave pojavijo že med aktivnostjo. Gibalno manj aktivna oseba opazi težave šele pri večji okvari pljuč, ko se simptomi pojavijo v obliki težke sape že pri opravilih, kot je npr. hoja.

Kako pa je z razvojem pljuč?

Pri človeku se pljuča (njihova kapaciteta) razvijajo nekje do 25. leta starosti. Vsi športi, ki krepijo prsni koš in mišice ramenskega obroča, povzročajo oblikovanje prsnega koša v t.i. atletski tip prsnega koša, s čimer se kapaciteta pljuč, ki je odvisna od kapacitete prsnega koša (torej oblike naših reber, mišic, ramen itd.), poveča in če okrepimo mišičje v zgodnjem otroško-odraslem obdobju, bo kapaciteta pljuč večja.

Morda kot zanimivost: v medijih se pogosto sliši, da ima ogromno športnikov astmo. To ni posledica nekih dodatkov za povečevanje zmogljivosti športnika, temveč preprosto želja po dobrem rezultatu, ki skozi šport pokaže posameznikove omejitve. Pri blagi okvari pljuč, blagi astmi, oseba ob enakem treningu kot kolegi, zaradi omejitev pri dihanju ne bo dosegala enakih rezultatov. Te omejitve lahko kažejo na blago astmo, ki sicer v normalnem življenju ne povzroča težav, za izboljšanje rezultatov pa jo je treba zdraviti. Kar nekaj slovenskih, zelo znanih športnikov, astmatikov, dosega zelo dobre rezultate!

Kaj menite o telesno premalo aktivnih generacijah otrok, ki prihajajo iz osnovnih in srednjih šol?

V ZDA je odstotek neaktivnih in predebelih oseb največji na svetu. Ugotavljajo, da je pri njih kapaciteta pljuč otrok manjša kot pri otrocih drugje po svetu. Zdrav življenjski slog zahteva vsaj trikrat tedensko gibanje po 45 minut, kar se na kapaciteti pljuč pozna po 25. letu, ko se pljuča nehajo razvijati. Na rast in kapaciteto pljuč poleg nezadostnega gibanja vplivata tudi debelost in kajenje.

Če začne otrok kaditi v najstniški dobi (okrog 15. leta), bo razvoj svojih pljuč prikrajšal za 10 let in se pljuča do svoje normalne velikosti zaradi cigaret ne bodo razvila. Po 25. letu starosti zaradi staranja pljuč vsako leto izgubimo okrog 25 ml pljučne kapacitete, kar pomeni, da se bodo slabše razvita pljuča starala še hitreje. Na žalost bomo imeli v generacijah, ki odraščajo sedaj, čez 40 let 70-letne ljudi s 100 let starimi pljuči.

Nujno je treba vplivati na mladostnike in jih opozarjati na zdrav način življenja in na gibanje. Tudi za astmatike gibanje ni omejitev, saj se pljuča razvijajo tudi njim, z ustreznim pristopom k zdravljenju pa jim je omogočeno aktivno življenje.

Ali se da kapaciteto pljuč s spremenjenim načinom življenja vsaj delno popraviti?

Z normalizacijo telesne teže se to da, saj pri ljudeh, ki so očitno predebeli (ITM nad 35) prekomerna teža pritiska na steno prsnega koša ter na trebušno prepono in s tem zmanjšuje kapaciteto pljuč. Če nekdo s hudo prekomerno težo odpravi 20 kg odvečne teže, to pomeni 15 % večjo pljučno kapaciteto, saj se utesnjenost prsnega koša zmanjša, izboljša pa se tudi predihanost pljuč (izboljšano gibanje dihalne prepone). Z normalno telesno aktivnostjo se funkcija pljuč bistveno izboljša. Pri zdravem človeku pljuča niso nikoli omejitev za gibanje, razen pri nekom, ki ima majhno kapaciteto pljuč že od rojstva (posledica otroških bolezni ipd).

Kako pa vpliva na »lahko sapo« izbira okolja, kjer se gibljemo?

Gibanje na prostem je zdravo in še posebej priporočljivo astmatikom, vendar le v pravem delu dneva. Tek po meglenem mestu, ko je v zraku veliko dušikovih in žveplenih spojin, povzroča v pljučih več sluzi le-ta pa kašelj, pri pljučnih bolnikih pa poleg tega zapira bronhije ter s tem otežuje dihanje. Slab zrak dolgoročno škodi tudi otrokom. V vsakodnevnih pogovorih o otrocih z astmo mnogi starši menijo, da bi zdravilišča njihovim otrokom pomagala do boljšega zdravja, a je to žal le kratkotrajnega učinka.

Priporočam jim, da – če le imajo možnost –, kupijo svoje prebivališče na podeželju ali obmestnih gričkih, kjer bo stalna sprememba zraka njihovim otrokom dobro dela ter bo tako zanje več koristi kot po enem tednu v zdravilišču. Astma je tipična in daleč najpogostejša kronična bolezen otrok, kjer bi starši morali razmišljati o načinu svojega življenja – tudi o zadostnem gibanju na svežem zraku, ki je zgled tudi otrokom, ter o izogibanju škodljivim razvadam, kot je npr. kajenje. Dokazano je, da se kadilcem rodijo manjši otroci, z večjo možnostjo pojava alergij. Cigareta je pri komerkoli, ki misli imeti otroka, škodljiva.

Kaj pa zračenje prostora?

Je zelo pomembno, ker izenačuje vlažnost zraka zunaj/znotraj. V času cvetenja alergogenih rastlin je zračenje prostora osebam, ki imajo alergije, odsvetovano, ravno tako pa je zračenje odsvetovano v megli, ko je zunaj visoka koncentracija dušikovih in žveplovih spojin. Priporočeno je tudi izogibanje temperaturnim razlikam ter ogrevanje prostorov z naravnimi viri ogrevanja, ki zagotavljajo zadostno vlažnost zraka. Najslabši so pri tem radiatorji, najboljši kamini, kmečke peči ter štedilniki na trda goriva.

Kaj pa vpliv podnebja na pljučno zdravje posameznika?

Na podnebne značilnosti so najbolj občutljivi astmatiki, pri čemer nekateri astmatiki zelo dobro prenašajo morsko podnebje, spet drugi pa se mnogo bolje počutijo v hribih. Ljudem z astmo se priporoča, da npr. na morju, v hribih, na podeželju preživijo tisti del leta, ko je v njegovem domačem kraju največ slabega zraka in megle. Astmatiku vedno svetujemo, da si za bivanje v takem okolju rezervira večji del dopusta in tam morda naenkrat prebije cel mesec, kar je zanj bolje kot pa zgolj dvodnevno bivanje za vikende.

Morda kaj več besed o astmi, ki je v populaciji zelo razširjena …

Astma je bolj ali manj alergijska bolezen dihal. Pri enem staršu astmatiku ima otrok 20–30 % možnosti, da astmo podeduje, pri obeh starših z astmo pa kar 60 %. Podobno je pri alergijah. Ocenjujemo, da je v Sloveniji 15 % odraslih, ki imajo astmo, ter kar 20 % otrok s to boleznijo. Zadnja odkritja kažejo, da niso vsi astmatiki enaki in se vseh ne da zdraviti na enak način, vedno znova pa spoznavamo tudi nove oblike astme.

Alergijska astma je večinoma povzročena s stvarmi, ki jih vdihamo. Alergeni v zraku, kamor med drugim spadajo alergeni pršice, pelodi trav, dreves in podobno, so razširjeni po celem svetu. V ZDA so npr. najpomembnejši alergen ščurki. V več kot 60 % je pri alergijski astmi bolan tudi nos (alergijski rinitis). Pljuča in nos sta tako povezana organa, da moramo zdraviti oba, če hočemo imeti astmo pod nadzorom. Marsikdo ne ve, da je astma bolezen, ki se v puberteti potuhne, številni otroci postanejo asimptomatski in nimajo težav.

Statistika kaže, da se pri osebah z astmo, ki se je v puberteti »potuhnila«, le-ta spet pojavi po 40. ali pa celo po 60. letu starosti, vmes pa težav nimajo. Astmatik sicer ovir za normalno življenje nima in bi moral v svojem življenju početi vse, kar si želi, vključno z vrhunskim športom. Zdravila, ki jih uživa po napotilu zdravnika, pa mu preprečujejo poslabšanje astme. To je pač bolezen, ki človeka spremlja celo življenje.

Kako pa je s kronično obstruktivno pljučno boleznijo?

KOPB je skoraj tako razširjena kronična pljučna bolezen kot astma in je v 90 % povzročena s kajenjem. Nagnjenosti k tej bolezni se zelo verjetno ne deduje. V primeru, da je ta bolezen povzročena s kajenjem, ima taka oseba možnost, da zboli za različnimi oblikami raka na zgornjih dihalih (grlo, koren jezika, ustnika), pljučih ter drugih delih telesa (rak ledvic, mehurja, želodca).

Cigarete, ki delujejo na veliko organov hkrati, višajo tudi možnost možganske in srčne kapi, pospešujejo aterosklerozo in podobno. Samo 10 %  kadilcev doživi pričakovano življenjsko dobo, 90 % pa jih zaradi različnih bolezni umre prej. Zaenkrat še ni mogoče napovedati, kateri organ je pri posamezniku najbolj ogrožen, čeprav v to smer že potekajo genetske raziskave, ki bodo omogočile tudi takšno napoved.

Omenila sva astmo, KOPB, kaj pa pljučnica?

Bolniki s KOPB bakterije, ki lahko povzročijo pljučnice, že nosijo v sebi in ko jim pade imunska odpornost, zbolijo. Ostali zbolimo za pljučnico takrat, ko se s to bakterijo ob znižani imunski odpornosti, ko smo pod stresom, prehlajeni, preutrujeni, okužimo iz okolja. Pljučnica je velik stres za telo, saj so pljuča organ, v katerih se v nekaj urah lahko nabere liter vnetne tekočine, ki se izprazni iz žil in zalije pljuča ter lahko povzroči dehidriranost.

Ta vnetna tekočina povzroči, da krvni tlak zaradi premalo tekočine v žilah pade. Pri starejših ljudeh se dehidriranost pokaže kot slabost, nenadna izguba zavesti, ob nastanku pljučnice pa tudi kot zmedenost, saj je premalo pretoka krvi skozi možgane. Tak razvoj pljučnice je pri starostnikih pogost. Ob sprejemu v bolnišnico jih najprej hidriramo, jim dodamo tekočino in kisik, kar pogosto bolj pomaga kot antibiotik.

Za srčnega bolnika je pljučnica velik šok. Srce bo namreč zaradi povišane temperature in pomanjkanja tekočine delalo močneje in hitreje zato, da bo poganjalo kri po telesu, česar pa ne zmore. Tako se poleg pljučnice pojavijo še znaki oslabljenega delovanja srca. Tovrstni bolniki, ki so starejši od 70 let, umrejo v kar 40 %.

Ali se virusni infekti lahko obrnejo v pljučnico?

Virusnih infektov kot so bronhitisi, gripe ne moremo zdraviti z antibiotikom. Kadar pridemo v fazi prebolevanja teh obolenj v stik z bakterijo pljučnice, zanjo lahko obolimo, saj je naš imunski sistem oslabljen. Nekoga, ki ima gripo ali bronhitis do enega tedna in ne razvije gnojnega izpljunka ali krvavkastega izpljunka ali izvida, ki bi nakazoval na pljučnico, ne zdravimo z antibiotikom.

Kadar pa prične bolnik tožiti zaradi bolečin v prsnem košu, se s slušalkami sliši pljučnico ali pa se v izpljunku pojavi gnoj, potem ga zdravimo z antibiotikom, saj obstaja verjetnost, da se je v času slabše imunske odpornosti okužil z bakterijami, ki povzročajo pljučnico.

Kakšen pa je pomen hidriranosti organizma pri preprečevanju pljučnih bolezni?

Pljučne bolezni ob večjem pitju tekočin lažje prenašamo. Raziskave pri belcih kažejo, da ima več kot tretjina belcev nezadosten čut za žejo, kar pomeni, da možgani pomanjkanja tekočine ne zaznavajo kot žeje. Pomanjkanje tekočin se kaže v obliki glavobolov, slabega počutja, suhih sluznic, slabšega čiščenja pljuč.

Zdravi, a dehidrirani ljudje imajo zjutraj občutek, da bi morali nekaj izkašljati, a je to le znamenje, da je sicer normalna sluz, ki se v pljučih tvori, pregosta. Sicer pa tekočine ne izgubljamo le pri mali potrebi, temveč tudi skozi kožo, pri govorjenju. Najboljši pokazatelj naše hidriranosti je urin. Praviloma naj bi šli na malo potrebo vsaj na vsake tri ure, pri čemer je normalna barva urina prozorno rumenkaste barve, medtem ko temno rumen nakazuje pomanjkanje pitja.

Športniki se še kako zavedajo pomena hidriranosti in pijejo, še preden postanejo žejni. Kolesarji npr. natančno spremljajo svoj urin in če v treh urah kolesarjenja enkrat ne opravijo male potrebe, pri čemer mora biti barva urina skoraj prozorna, vedo, da so dehidrirani. Bolje je torej spremljati, kako pogosto uriniramo, kot pa to, koliko pijemo.

Ko enkrat pride do kronične pljučne bolezni – ali se je sploh lahko znebimo?

Definicija kronične bolezni sama po sebi pomeni, da je ne moremo ozdraviti. Še najboljše uspehe pri zdravljenju imamo pri astmi, manj pri ostalih kroničnih pljučnih boleznih (KOPB, bronhiektazije, intersticijske bolezni in podobno). Bolniki so vezani na trajno zdravljenje, saj so pljuča organ, ki se ne obnavlja. Pljučno tkivo je lahko trajno okvarjeno. Pri kronični bolezni KOPB, pa tudi pri astmatiku, ki kadi, se »pogorišče« (okvarjeni del pljuč) ne povečuje le, če bolnik preneha kaditi. S prenehanjem kajenja se propadanje pljuč ustavi, se pa pljuča starajo tako kot pri ostalih. Pri astmi se sicer pljuča redkokdaj starajo hitreje kot pri zdravem.

Kako poteka diagnosticiranje pljučne bolezni?

Imamo dve vrsti diagnostike pljučnih bolezni, ki pa izhajata iz ustrezne bolnikove zgodbe, iz katere izločimo simptome. Najpogostejši simptomi s strani dihal so težka sapa (dispneja), kronični kašelj, ki traja več kot šest tednov, kronični izpljunek ter izkašljevanje krvi in podobno. Na podlagi tega izpeljemo slikovne ali pa funkcijske preiskave. S slikovnimi preiskavami (CT –  računalniška tomografija, rentgen) vidimo strukturo pljuč, torej akutne in infektivne spremembe v pljučih, kot je npr. pljučnica. Kroničnih bolezni, npr. astme in KOPB, pa ne ugotovimo. S funkcijskimi preiskavami se testira delovanje pljuč.

Osnovna funkcijska preiskava je spirometrija, pri kateri se meri hitrost izdiha in kapaciteto pljuč, dodatne preiskave pa so: metaholinski test (za potrditev in izključitev astme), meritev difuzijske kapacitete pljuč (testiranje prenosa kisika v kri), telesna pletizmografija (bolnika se zapre v kabino in se izmeri zrak v pljučih, ki ga ne more izdahniti), preiskava na kolesu (obremenitev bolnika in opazovanje, kaj se dogaja s pljuči med težkim naporom).

Iz teh preiskav sklepamo na funkcijsko okvaro pljuč. S kombinacijo slikovnih in funkcijskih preiskav z nekaterimi dodatnimi, kot so npr. histološke, citološke preiskave odvzemkov pri bronhoskopiji (odvzem vzorčka iz pljuč), pridemo do prave diagnoze. Dobra praksa je, da bolnika ciljano zdravimo šele po postavljeni diagnozi.

Kako pa je z boleznimi pljuč v različnih starostnih skupinah?

V otroški dobi je največ astmatikov, saj ima okrog 20 % otrok astmo, ki je daleč najpogostejša kronična bolezen otrok. V otroški dobi se že z rojstvom lahko pojavi cistična fibroza, genetska bolezen ter okvara pljuč po infektu, ki se mu reče bronhiolitis (poseben infekt pljuč, ki pri majhnem (do treh let starem) otroku prizadene male dihalne poti in velikokrat na pljučih pušča trajne okvare).

Kasneje v življenjskem obdobju prevladujejo infekti pljuč, bronhitisi ter pljučnice v najstniški, mladeniški dobi (predvsem atipične, ki se širijo znotraj kolektivov, kot so osnovne šole, gimnazije itd). V odrasli dobi se ponovno pojavlja astma, ki ni več v remisiji in pa okvare pljuč, ki so povezane z infekti: pljučnice, stanje po pljučnici, bronhiohektazije po pljučnicah, tuberkuloza pljuč in podobno.

Na kaj pa bi ljudje morali biti pozorni, da temu primerno obiščejo zdravnika?

V osnovnem zdravstvu v Sloveniji se uvajajo t.i. referenčne ambulante, ki jih deloma vodijo medicinske sestre, ki skrbijo za preventivno pregledovanje bolnikov. Po celem svetu je kar 70 % kadilcev z okvaro pljuč, ki še nimajo svoje diagnoze, saj se KOPB, ki nastaja zaradi cigaret, razvija skozi desetletja dolgo.

Pomembno bi bilo, da vsak kadilec, ki kadi vsaj 15 let po škatlico cigaret dnevno, pride do spirometrije in preveri, kakšno je stanje njegovih pljuč. Približno 20 % kadilcev, ki kadijo 15 let po škatlico cigaret dnevno, bo imelo okvaro, ki se včasih kaže kot jutranji kašelj, ni pa nujno. Ob dovolj zgodaj odkriti okvari lahko bolniku stanje njegovih pljuč normaliziramo ter s tem preprečimo ali zmanjšamo težave s pljuči.

Kako pa je s transplantacijami pljuč?

Za transplantacijo pljuč se odločamo pri mlajših bolnikih in pri bolnikih, ki nimajo pridruženih drugih hudih bolezni in imajo ostale organe dovolj zdrave, da operacijo preživijo. Najpogostejša diagnoza pljuč, ki pripelje do transplantacije, je cistična fibroza pljuč, bolezen, ki otroka spremlja celo otroško dobo do odrasle.

V Sloveniji je bolnikov s to diagnozo nekaj čez 100. Odločamo se tudi za transplantacijo pljuč pri mlajših bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo z bronhektazijami, pri mlajših bolnikih s pljučno fibrozo (bolezen, ki trdi pljuča in prizadene tudi bolnike v srednji življenjski dobi) in pa še pri nekaterih indikacijah redkih bolezni pljuč. Transplantacija je skrajni postopek v primeru, ko drugega načina zdravljenja ni več.

Pravijo, da bolezni pljuč ne bolijo?

Pljuča so organ, ki ni dobro oživčen, a vendar nas v pljučih lahko boli: sluznica dihalnih poti (kaže se kot pekoča bolečina za prsnico pri kašlju), rebrna mrena (plevra – kadar je vneta, bolnik ne more globoko vdihniti oz. zaboli pri vsakem vdihu), pljučne žile (pri strdku v pljučnih žilah – npr. pri pljučni emboliji se to lahko pokaže kot bolečina v prsnem košu zaradi raztegovanja pljučnih žil). Sam parenhim pljuč pa ne boli, kar je po svoje slabo, saj se tam ponavadi začne pljučni rak, ki kaže malo ali nič simptomov, čeprav je lahko velik že nekaj cm. Rak je tudi edina prikrita bolezen pljuč.

Še morda nekaj besed o sodelovanju s strokovnjaki z drugih področij?

Včasih smo bili vsi pulmologi internisti, torej je vsak pulmolog obvladal bolezni vseh notranjih organov, saj so pljuča samo eden od organov v prsnem košu. Srce mora vso kri, ki priteče vanj, izčrpati skozi pljuča in bo torej zaradi bolezni pljuč obremenjeno ter obratno, kadar srce ne črpa krvi po telesu, bo ta kri zaradi zastoja v pljučih povzročala težko sapo. Dihalne mišice morajo biti dovolj močne, da premikajo prsni koš.

Pljuča so povezana tudi z delovanjem ledvic ter delovanjem jeter. Zdravnik mora torej ob obravnavi pljuč nujno pomisliti tudi na bolezni ostalih organov, ki vplivajo na pljuča. Tudi določena zdravila – npr. za krvni tlak – lahko povzročajo kašelj, spet druga za pljuča lahko povzročajo težave s sečnico in sečnim mehurjem, spet tretja lahko povzročajo srčne aritmije. Možno je torej medsebojno vplivanje zdravil, ki delujejo na ostale organe z zdravili za pljuča. Žal se medicinsko znanje povsod v svetu in tudi v Sloveniji vse bolj specializira, kar lahko privede do tega, da celega človeka z notranjo boleznijo naenkrat ne bo znal pregledati samo en zdravnik in da bo bolnik pred postavitvijo diagnoze moral obiskati kar nekaj specialistov.

S plitko ali z globoko sapo do zdravja?

Dihanje je nezaveden proces, zato ga ni smiselno uravnavati. Kar nekaj bolnikov razmišlja, da pregloboko ali preplitvo dihajo ter menijo, da imajo napol polna pljuča. Običajno se izkaže, da so v stresu, saj pri njih ne najdemo nobene okvare in so popolnoma zdravi, še posebej, če so nekadilci ter gre zgolj za funkcijsko in ne organsko motnjo. Kar se dihanja tiče, pa je naš organizem dovolj pameten, refleksni mehanizmi, ki delujejo na pomanjkanje kisika in slabo dihanje, pa tako dobro razviti, da bomo ob pravem času vedeli, da je z dihanjem kaj narobe in se nam s tem ni treba posebej ubadati. Naš dihalni sistem je naš stik z okoljem in naša pljuča so tista, ki nam omogočajo, da dobimo vase svež zrak, ki nas drži pokonci. Pomislimo na svoja pljuča in jim privoščimo nekaj svežega zraka vsak dan!