Astma ni nikoli enaka – od osebe do osebe se pojavljajo različne oblike oviranega dihanja, kašlja, nastajanja bronhialne sluzi. Razlog za pojav teh simptomov je vnetje v bronhialni sluznici, največkrat v najmanjših perifernih bronhih (sapnicah). Da bi čim bolj poenotili diagnostiko in zdravljenje, smo oblikovali posamezne fenotipe astme, ki omogočajo zgodnejšo diagnozo in primerno sodobno terapijo. Največ neustreznih obravnav je pri fenotipu astme, ki se kaže le kot kronični kašelj, navzoč pretežno ponoči in zjutraj in pojenja po terapiji takega tipa astme. Torej astma ni vselej bolezen z dušenjem, piskanjem v prsih, čeprav je vnetni problem v  sluznici sapnic.

Prof. Ema Mušič, dr. med., spec.

Za raznolikimi tipi astme danes po svetu boleha več kot 300 milijonov ljudi, v Sloveniji okrog 10 % odraslih. Čeprav so danes na razpolago učinkovita protivnetna in olajševalna zdravila, še vedno pri skoraj polovici bolnikov opažamo, da imajo neurejeno astmo s prisotnimi motnjami v dihalih, pri dobri tretjini bolnikov je astma le delno urejena in samo pri 20 % bolnikov je dobro urejena (to pomeni, da oseba nima težav, nima simptomov astme, ne uporablja pršilnikov po potrebi – torej je brez aktivne astme.

Cilj vsakega pulmologa je uvrstiti bolnika z odkrito astmo med srečneže z urejeno astmo. To je danes možno ob poznavanju fenotipskih različic astme, ob poučevanju o astmi in delovanju zdravil ter še posebej ob pravilni izbiri in pravilni uporabi zdravil iz vdihovalnikov – večina teh zdravil je ravno v pripravkih za vdihovanje. Slednje izbere pulmolog glede na fenotip astme in glede na osebnostno strukturo astmatika ter o izboru informira osebnega zdravnika, s katerim nato skupaj pomagata bolniku, da bi še naprej imel urejeno astmo.

Fenotipi astme

Najpogostejša je alergijska astma, ki nastane zaradi alergije takojšnega tipa na nek alergen okolja ob dani dedni podlagi.

Pri tretjini astmatikov pa se take alergije ne odkrije – ti imajo torej nealergijsko astmo. Nekateri pa imajo še sinusitis, polipe v nosu, ne prenašajo Aspirina in protivnetnih antirevmatičnih zdravil. Ti dve astmi se lahko tudi kombinirata.

Posebni fenotipi astme so še poklicna astma (nastane zaradi vzroka v poklicnem delu), astma pri telesnem naporu ali športu, varianta astme samo s kašljem, astma pri prekomerno hranjeni osebi, astma z začetkom po menopavzi. Pogosta je tudi občasna astma (aktivira se praviloma po virusni prehladni bolezni dihal, brez prehlada pa astme ni). Posebno huda oblika astme ima pogosta poslabšanja ali pa stalno intenzivno aktivnost kljub izbrani terapiji kot so najnovejša protivnetna in protialergijska biološka zdravila, ki jih mora odobriti posebni konzilij zdravnikov.

Novosti v zdravljenju

Mednarodna in slovenska priporočila zdravljenja astme narekujejo izbor terapije glede na tip astme in zlasti glede na intenzivnost in pogostnost težav. Tri četrtine bolnikov imajo lažjo obliko astme z občasnim pojavom težav, npr. 2-krat tedensko, ali pa lažje težave skoraj vsak dan, ponoči pa nimajo simptomov. Pri srednje težki stopnji astme se simptomi pojavljajo podnevi pogosteje, prisotni pa so tudi ponoči. Pri najtežji stopnji pa so težave prisotne stalno, tako podnevi kot ponoči. Klinično pa razdelimo te težavnosti še na podskupine, tako da pulmolog terapijo izbira za 5 težavnostnih stopenj.

Kot smo že omenili, s spremljanjem bolnika stremimo k temu, da bi dosegli stanje brez simptomov – torej bolnika brez težav ponoči in podnevi, brez ovire dihanja, z normalno delovno ali športno zmogljivostjo, z normalnimi vrednostmi v testih pljučne funkcije. Uspeh in pravilnost izbrane terapije preverjamo tudi z vprašalnikom ACT (Asthma Control Test), ki s 5 enostavnimi vprašanji prikaže stanje astme pri določenemu bolniku. Vsebina vprašanj je v zvezi s sposobnostjo za dnevne aktivnosti, pogostnostjo kratke sape, zbujanjem zaradi kašlja ali motenega dihanja, rabo olajševalnega zdravila (npr. Ventolina), bolnikovo oceno urejenosti/neurejenosti astme.

Pri izboru zdravil in tipu vdihovalnikov moramo upoštevati zlasti funkcionalno stanje v malih dihalnih poteh – bronhiolih, ki imajo premer 2 mm ali manj. Izbiramo vdihovalnike, ki omogočajo dostop zdravila vanje, torej tja, kjer je aktualno dogajanje astme. Pri tem sta pomembna tudi demonstracija (torej, kako pravilno vdihniti zdravilo – če se le da, samo 2-krat ali celo samo 1-krat dnevno, da ne pride do izpuščanja odmerka  zdravila) in izbor zdravilne učinkovine.

Le-ta danes najpogosteje vsebuje kombinacijo protivnetnega inhalacijskega glukokortikoida in dolgodelujočega simpatikomimetičnega olajševalca. Kmalu pa bo na voljo tudi kombinacija z večjim odmerkom protivnetnega inhalacijskega kortikosteroida, ki bodo prispela tudi v najmanjše sapnice.  Kombinacijam teh zdravil pri težjih stopnjah astme danes dodajamo še olajševalce iz skupine antiholinergikov.

Če takšen izbor ne izboljša astme, predlagamo vključitev v terapijo z biološkim zdravilom v injekcijah – ravno zdaj na trg prihaja novo tovrstno zdravilo, ki učinkuje proti produktom aktiviranih celic v astmatičnem vnetju sluznice (IL-5). Alergijsko komponento vzrokov astme danes preizkušeno umirimo tudi s specifično imunoterapijo (SIT) proti kritičnemu alergenu. Napovedujejo pa spet nova zdravila, pri katerih imajo aktivno vlogo tudi receptorji za okus na epitelnih celicah, gladkih mišicah, limfocitih in makrofagih v dihalnih poteh.

Predpogoj uspešne terapije astme je opustitev kajenja, kajti kajenje je dodaten povzročitelj bronhialnega vnetja.

Mnogo novega in preverjeno uspešnega imamo na razpolago, le pravilno moramo izbirati in demonstrirati uporabo sodobnih vdihovalnikov ter se več pogovarjati z bolniki in drugimi zdravniki v ekipi. Po poročanjih vse preveč bolnikov t. i. pumpic še vedno ne uporablja pravilno, zaradi česar se zdravilna učinkovina ne izrabi za predpisani namen. Del rešitve se gotovo skriva tudi v tem, da izberemo najbolj enostaven vdihovalnik z najbolj učinkovitimi in varnimi zdravili, ki bodo prispela tudi v najmanjše sapnice.

Maj 2016