Astma je kompleksna bolezen, kljub naprednemu zdravljenju z novimi zdravili številnim bolnikom otežuje življenje in slabša njegovo kakovost. Prav pri tej kronični bolezni je še posebej pomembno, da bolnik pri zdravljenju sodeluje z zdravnikom in dosledno upošteva navodila zdravljenja. Sicer se lahko urejena bolezen poslabša. In takrat je hudo, še vedno se poslabšanje astme lahko konča s smrtnim izidom.

Avtorica: Maja Korošak

Kot je povedala doc. dr. Sabina Škrgat, dr. med., z Univerzitetne klinike za pljučne bolezni in alergijo Golnik, je astma vnetje dihalnih poti, ki prizadene tako velike kakor male dihalne poti. »Te so spremenjene, bolniki imajo zato težave s kašljem in izkašljevanjem, imajo težko sapo. Značilna za astmo je cirkadiana variabilnost, kar pomeni, da astma v okviru 24 ur ni ves čas enako dejavna. Največ težav povzroča ponoči in proti jutru, takrat se bolniki zbujajo, kašljajo, težko dihajo. Nočna astma je vselej znak neurejene astme.

Bolniki z neurejeno astmo imajo težave tudi čez dan: telesna dejavnost jih utruja in sproža dihalne simptome, kot sta kašelj in težka sapa. Kakovost njihovega življenja je zaradi astme tako močno zmanjšana. Bolezen spremljajo tudi poslabšanja. Ta poslabšanja seveda močno motijo kakovost življenja, bolniki izostajajo od pouka v šoli ali z delovnega mesta. Primorani so v nenačrtovane obiske zdravnikov in celo urgence. Nemalokrat se na tako neurejeno bolezen nacepi še občutek tesnobnosti in strahu pred ponovnim poslabšanjem.«

Cilj je urejena astma

V resnici pa, kot je zatrdila dr. Sabina Škrgat, vse to ni potrebno, in dodala, da je cilj zdravljenja astme urejena bolezen. Kaj to pomeni? »Želimo, da bolnik nima dnevnih simptomov astme in se počuti tako rekoč zdrav. To pomeni, da nima težke sape in je lahko dejaven toliko, kolikor si želi. Bolniki z urejeno boleznijo imajo normalno pljučno funkcijo, nimajo nočnih simptomov astme, nimajo kašlja ter ne izostajajo na delovnem mestu in v šoli. Počutijo se zdrave. Seveda pri težkih oblikah astme nekaterih ciljev ne moremo doseči. Velikemu delu bolnikov pa bi se astma lahko izvrstno uredila, a se to ne zgodi.« Zakaj je tako?

»Prvi vzrok je slaba ozaveščenost o bolezni ter o potrebi po rednem zdravljenju z bazičnimi zdravili. To so pripravki, ki vsebujejo inhalacijske glukokortikoide. Bolnik mora tudi dobro znati uporabljati svoj vdihovalnik. Na trgu je veliko vrst vdihovalnikov in za to, da zdravilo pride v dihalne poti, kjer naj bi delovalo, ga je treba znati pravilno uporabljati.«

Še do sredine osemdesetih let, torej še ne tako davno, je bilo védenje o tehniki pravilnega jemanja zdravil in na sploh védenje o pravilnem zdravljenju še v zametkih, znotraj medicine še nismo imeli toliko znanja kot danes, razlaga dr. Škrgatova. Stroka danes ve, da so pripravki inhalacijskih zdravil, ki vsebujejo glukokortikoide, temeljno zdravilo za astmo, pravilna tehnika jemanja zdravil pa pogoj, da zdravilo pride na mesto delovanja – v dihalno pot. Resničnost predhodnega časa je bila, da so celo mladi ljudje umirali zaradi astme ob hudih poslabšanjih. Bili so izrazito odvisni od prejemanja peroralnih glukokortikoidov in imeli številne stranske učinke teh zdravil. Odkritje inhalacijskih glukokortikoidov je bila prava revolucija v zdravljenju astme in je pomenila upad umrljivosti zaradi te bolezni na svetovni ravni.

»Kateri je tisti najšibkejši člen v zdravljenju astme? »Zelo velikokrat je v ozadju hudih poslabšanj slaba adherenca oziroma zavzetost za zdravljenje. Pri teh bolnikih je večje tveganje, da bodo doživeli poslabšanje in tudi večje tveganje za smrtni izid. Še posebno, če ob tem kadijo ali imajo pomembne pridružene bolezni,« opozarja naša sogovornica. Med najpogostejšimi razlogi obiska urgence je kombinacija opustitve inhalacijskih zdravil in respiratorna okužba.

Drugi vzroki poslabšanj

Ali je možno, da se astma poslabša, čeprav se bolnik drži predpisanega zdravljenja in naredi vse prav? »Seveda. Astma se lahko kljub temu poslabša, zato pa bolnike v prvi treh mesecih po prvi uvedbi zdravil povabimo na kontrolo, da ocenimo, kako so zdravila učinkovala in ali je astma urejena. Včasih, če zdravnik oceni, da je potrebno, je kontrola lahko že prej. Na kontroli se izmeri pljučna funkcija, pomembno pa je tudi to, kaj pove bolnik: ali so se simptomi ponoči umirili, kakšna je njegova toleranca na telesni napor, kakšna je poraba bronhodilatatorjev – olajševalcev, ki širijo dihalne poti in jih bolnik jemlje po potrebi.«

Kako potem naprej? »Če je odgovor na zdravljenje dober, potem z njim nadaljujemo. Če ni, potem sledi ukrepanje po protokolu za neurejeno astmo. Prvo vprašanje je, ali je diagnoza sploh pravilna. Drugo, kar moramo preveriti, ali morda gre za pridružene bolezni, ki astmo na videz slabšajo. To so na primer patologije zgornje dihalne poti (na primer neobvladani rinitis), zatekanje sluznice žrela, pogosto je vzrok lahko gastroezofagialna refluksna bolezen. Pri bolnikih s čezmerno telesno težo se v spanju lahko pojavlja apneja, pri bolnikih, ki kadijo, pa je lahko pridružena kadilska okvara pljuč. Ko preverimo vse dejavnike in je bolnikova astma neurejena na visokih odmerkih inhalacijskih zdravil in kljub temu prihaja do poslabšanja bolezni, posumimo, da je obseg vnetja dihalnih poti tako velik, da gre za težjo obliko astme.«

Zdravljenje težke astme

Kako pa se zdravi težka astma? »Takšni bolniki so velikokrat odvisni od jemanja sistemskih glukokortikoidov, ki jih zaužijejo peroralno. Žal imajo glukokortikoidi ob dolgotrajnem jemanju velike stranske učinke. Povzročajo lahko osteoporozo, sivo mreno, sladkorno bolezen, odpoved nadledvične žleze, čezmerno telesno težo in ulkus želodca. To so le nekateri. V današnjem času so v tem primeru na voljo še druge metode zdravljenja, s katerimi želimo doseči dobro kakovost življenja in bolniku omogočiti urejenost astme brez jemanja sistemskih glukokortikoidov.«

V primeru težke astme so že nekaj let na voljo tudi biološka zdravila. Preden pa jih uvedejo, morajo ugotoviti, katero obliko težke bolezni bolnik ima. Katere so te oblike? Dr. Sabina Škrgat: »Če gre za težko obliko alergijske astme (astma se je začela v otroški dobi, bolnik ima jasno izraženo alergijo na pršico, plesni in npr. pelode in se bolezen poslabšuje ob stiku s temi alergeni), lahko uvedemo biološko zdravilo, ki vsebuje protitelesa proti bolnikovim IgE. Druga oblika težke astme se pojavi v odrasli dobi in nima povezave s katero od vidnih alergij.

Bolniki imajo običajno nosno polipozo in slabo prenašajo aspirin in nesteroidne antirevmatike. Ta zdravila lahko bolnikom povzročajo astmatsko dušenje. Tej obliki astme se reče nealergijska eozinofilna astma in v krvi bolnikov so povišane vrednosti belih krvničk, ki jim pravimo eozinofilci. Te bolnike zdravimo z biološkimi zdravili iz skupine zaviralcev interlevkina 5 (anti IL-5). Po približno štirih mesecih zdravljenja ocenimo, kakšen je odgovor na zdravljenje.

Dr. Škrgatova še pove, da se zdravilo lahko aplicira samo v bolnišnici, v centrih, kjer se spremljajo bolniki s težko astmo. »Na začetku smo to izvajali le na Kliniki Golnik. V naslednjem koraku je bolnik po predhodni uvedbi in oceni odgovora na kliniki nadaljevanje zdravljenja prejemal v bolnišnici v regiji. Z večanjem števila bolnikov in izkušenj pa zdaj posamezni centri prevzemajo večje odgovornosti in zdravljenje tudi začenjajo: UKC Maribor in Ljubljana. Aplikacija zdravil poteka še v bolnišnicah Topolšica, Novo mesto, Izola, Šempeter.

Zdravljenje v vsakem primeru odobri konzilij za obstruktivne bolezni pljuč, ki ima sedež na Kliniki Golnik. Tukaj so prav tako dostopne nekatere diagnostične in terapevtske možnosti, ki drugod še niso na voljo: na primer ocena, kakšno vnetje v dihalnih poteh je prisotno in njegova intenzivnost, ali pa od metod zdravljenja bronhialna termoplastika. To je bronhoskopska metoda, kjer gre za aplikacijo termične energije (ogrevanje) na steno dihalne poti. Poteka v treh delih z nekajtedenskim premorom, pri čemer vsakič zdravimo drugi del pljuč. Učinek je med drugim usmerjen v gladko mišico dihalnih poti, ki pri astmi sicer sodeluje pri krčenju – bronhokonstrikciji. Pričakujemo, da ta po posegu ni več tako izdatna.«

Pomen multidisciplinarnih timov

Pri spremljanju bolnika pa ni pomembna samo vloga zdravnika, pač pa celotnega multidisciplinarnega tima, ki ga sestavljajo diplomirana medicinska sestra s specialnimi znanji, fizioterapevt, dietetik, če gre za čezmerno ali prenizko telesno težo, pa tudi psiholog in klinični farmacevt. Ta pomaga pri preverjanju, kako redno bolnik prejema zdravila. »Tako kot po svetu je tudi pri nas težava v adherenci z zdravljenjem, vsaj tretjina bolnikov se ne drži navodil glede jemanja zdravil,« pojasnjuje dr. Škrgatova.

Kdaj po nujno medicinsko pomoč?

V katerih primerih mora bolnik uporabiti nujno medicinsko pomoč? »Prav je, da ima bolnik lasten načrt zdravljenja, in takrat, ko ugotovi, da nekaj ni v redu, ukrepa na samem začetku sam. Večina astem se poslabša v nekaj dneh, v redkejših primerih se poslabšanje zgodi v nekaj urah. Torej ima bolnik čas, da ukrepa.«

Za samozdravljenje imajo bolniki predpisan tudi PEF-meter (Peak Flow Meter). To je prenosni aparat, namenjen spremljanju delovanja pljuč. Aparat meri hitrost pretoka izdihanega zraka. Vsak bolnik naj bi vedel, kolikšen je njegov najboljši PEF. Poslabšanje astme je lahko blago do zmerno, hudo (PEF pade pod 50 % bolnikove najboljše vrednosti) in zelo hudo, ko je pod 30 % bolnikove najboljše vrednosti. Ob poslabšanju bolezni bolnik poveča odmerjanje svojih inhalacijskih zdravil, lahko pa prejme tudi sistemski glukokortikoid. V takem primeru mora astmatik obvezno k zdravniku. Slabše kot bolezen pozna, prej se mora odpraviti.

Znaki, ki kažejo na poslabšanje, so pospešeno dihanje, pospešen srčni utrip, uporaba dodatne dihalne muskulature, bolnik lahko tudi sliši piske v prsnem košu. Pri zelo hudem poslabšanju ima bolnik moteno zavest, je hudo prizadet zaradi dihalne stiske, prsni koš je tih. Tak bolnik je življenjsko ogrožen in lahko umre.

Kot je povedala dr. Škrgatova, bolniki, ki so dobro poučeni, ujamejo začetno poslabšanje astme in dobro vedo, kaj narediti na primer ob začetku virusne okužbe dihal. »Bolniki naj bodo pozorni na to, ali se začnejo ponoči ponovno zbujati zaradi simptomov astme, in ali se pojavi povečana potreba po olajševalcih, vse to so znaki, da se je astma pričela slabšati in da potrebujejo več bazičnega zdravljenja (inhalacijskih glukokortikoidov – preprečevalcev),« opozarja dr. Škrgatova.

Samo poslabšanje je neželen dogodek in mora biti vedno priložnost za ponovno obravnavo astme pri vsakem posameznem bolniku. Preučiti je treba vse okoliščine, ki so do poslabšanja privedle. Hkrati je to priložnost za pogovor z bolnikom ter spremembe v dolgoročni obravnavi bolnika na način, ki bo omogočil dobro urejenost astme ter čim manjšo verjetnost poslabšanja bolezni.

A Dejavnost astme se čez dan spreminja.

B Vdihovalnik je treba znati pravilno uporabljati.

C Poslabšanje astme se večinoma zgodi v več dneh, redko v nekaj urah.