K hitrejšemu pacientovemu okrevanju po operativnem posegu prispeva veliko različnih dejavnikov v prepletu različnih zdravstvenih panog. Ugoden učinek ima tako zmanjševanje samega pacientovega strahu, ki nanj vpliva preko hormonskih sprememb, izbor operativne metode, prilagojene anestezije in protibolečinske terapije, fizioterapija, pravilna prehrana itd. V želji po doseganju optimalnega časa okrevanja operiranca si morajo roko podati različne medicinske stroke, s čimer se pomembno zmanjša vpliv posega na pacienta in skrajša njegov čas bivanja v bolnišnici, kar je ugodno tako za pacienta kot tudi za sam zdravstveni sistem.

Začetnik tega holističnega pristopa, pri katerem je v ospredju dobrobit pacienta, je kirurg prim. mag. Miran Rems, dr. med., predstojnik odseka za abdominalno kirurgijo v Splošni bolnišnici Jesenice in višji predavatelj na Fakulteti za zdravstvo Jesenice.

Avtorica: Anja Kuhar

 

 

Kaj je bistvo vašega načina priprave pacienta na operativni postopek?

Namen kirurgije s hitrim okrevanjem je, da poskusi zmanjšati vpliv operacije na pacienta. Temu v žargonu rečemo, da pacienta ‘ne poglobimo’ pregloboko, zaradi česar se lahko hitreje postavi na svoje noge in se hitreje odpravi v domačo oskrbo, hospitalizacija se skrajša, manjkrat prihaja do zapletov itd.

Ne gre za revolucionarno metodo, pač pa za proces, ki je pravzaprav skupek drobnih stvari oziroma malih sprememb, ki pa za pacienta pomenijo bonus. Govorimo o ekipi strokovnjakov, ki sodelujejo pri obravnavi pacienta. V zgodbi priprave pacienta na poseg poleg kirurga sodelujejo še medicinske sestre, fizioterapevt, anesteziolog, dietetik, tudi družinski zdravnik, ki zdravljenje nadaljuje doma, – in vsak od njih dodaja svoj delček v mozaiku.

 

Kako se začne priprava pacienta na poseg?

Pacienta začnemo na operacijo pripravljati teden dni pred operacijo, in sicer s predoperativnim razgovorom, s katerim pacientu jasno predstavimo, kako bo potekalo celotno zdravljenje. Predhodno se sreča že s kirurgom in z anesteziologom, na tej točki pa še s štirimi profesionalci oziroma štirimi medicinskimi sestrami na oddelku. Prva je medicinska sestra, ki mu še enkrat razloži celoten postopek in preveri, ali je pacient razumel dosedanje razlage in kaj ga čaka. Naslednja je medicinska sestra, ki spremlja protibolečinsko zdravljenje in ki mu razloži, kako in kdaj bo prejemal protibolečinsko terapijo. Tretja je dietetičarka, ki mu obrazloži, kako bo potekalo hranjenje, četrta pa fizioterapevtka, ki ga nauči denimo obračanja na bok, vstajanja iz postelje, pravilnega kašljanja po operaciji, pravilne hoje itd. Z vsemi temi razgovori poskrbimo, da ima pacient celostno predstavo o tem, kaj ga čaka.

Po tem razgovoru teden dni pred posegom si pacient ogleda sobo, v kateri bo ležal, kopalnico itd. Ko pride na poseg, prostor in osebje že pozna, zaradi česar je prehod lažji. Ker se v ozadju odvija pozitiven transfer med pacientom in celotno skupino strokovnjakov različnih področij, pacient posledično medicini bolj zaupa in je bolj sproščen.

Pomemben del vpliva na operacijo ima sam strah, ki preko hormonskih sprememb vpliva na pacientov metabolizem in z zmanjševanjem strahu lahko veliko naredimo za boljšo pripravo pacienta na poseg.

 

Osrednji lik zgodbe hitrejšega okrevanja pacienta po operaciji je seveda kirurg. Na kakšen način kirurgija skrajšuje čas okrevanja pacienta?

Kirurgija se v zadnjem času osredotoča na operacije ‘skozi čim manjše reze’, v abdominalni kirurgiji govorimo o laparoskopskih operacijah, ki pacientu povzročajo tudi manj bolečin. Poleg čim manjših rezov je pomembno čim bolj zmanjšati število vstavljenih cevk, saj se pacientu s tem omogoči hitrejše ponovno funkcioniranje. Seveda so tudi v drugih operativnih vejah znane nove metode z manjšo obremenitvijo za paciente.

 

Naslednja veda, ki v procesu sodeluje, je fizioterapija.

Fizioterapija je pomemben del procesa, ki se denimo pri pacientih pred operacijo zamenjave kolka začne že s šolo hoje pred operacijo ali s splošno pripravo za izboljšanje kondicije. To imenujemo prehabilitacija. Paciente spodbujamo, naj čim več hodijo in jih že pred posegom naučimo, kako biti aktiven, zaradi česar je kasnejše okrevanje hitrejše.

 

Svoj ščepec doda tudi dietetik oziroma prehranski strokovnjak …

Pacienta pred operacijo podučimo o pravilnem hranjenju, ki naj ga upošteva že pred samim posegom, da bo čim bolj telesno pripravljen nanj; po posegu pa je upoštevanje diete še toliko pomembnejše, sploh v primeru kroničnih in rakavih bolezni. Pri slednjih je običajno prisotna še izguba teže, kar predstavlja dodatno presnovno motnjo.

 

V enem od vaših intervjujev, ki sem ga zasledila na spletu, ste povedali, da pomembno vlogo igra tudi anestezija. Kako to?

Izbira vrste anestezije pomembno vpliva na hitrost pacientovega okrevanja. Vodenje bolečine in prilagoditev vnosa tekočine sta pomembni točki. Pri anesteziji gre namreč za obremenitev s tekočino, pri čemer vemo, da več tekočine pomeni višji tlak, kar pa ima za posledico počasnejše vstajanje pacienta, večjo možnost pljučnice, težje odvajanje vode itd. Gre za iskanje ravnovesja bilance vode v telesu, ki je pri okrevanju zelo pomembno. V zadnjem času tako namesto 3–4 litrov infuzije (kakor je bil standard v preteklosti) med operacijo pacient prejme le 1–1,5 litra infuzije, kar žargonsko imenujemo, da paciente ‘držimo bolj suhe’. Seveda moramo pri tem paziti na njegove ledvice, saj se bo tvorilo manj urina, vendar pacient hitreje napreduje v naslednjo fazo in ne potrebuje več enega do dveh dni, da prejeto tekočino izloči z urinom. Da bi se izognili tovrstnemu obremenjevanju telesa, pacienta raje spodbujamo k pitju tekočine – tekočina naj v telo torej raje vstopi oralno kakor intravenozno, saj ima na tak način užita tekočina manj stranskih učinkov.

Zaradi boljše anestezije se pacient lahko hitreje postavi na noge, hitra vertikalizacija pa zmanjša možnosti za pojav pljučnice in težav z dihanjem, možnosti za strdke itd.

 

Menda ima veliko težo pri čimprejšnjem okrevanju tudi pravočasno preprečevanje slabosti in bruhanja.

Gre za povezavo z anesteziologijo, saj je pomembno, da pacient prejme anestezijo, po kateri mu ni slabo in ne bruha, da ima pooperativno okrevanje čim manj stranskih učinkov. Ker je za pacienta pomembno, da že isti dan operacije napravi vsaj nekaj korakov po sobi, na kar ga že prej pripravimo in ga k temu spodbujamo, anesteziolog s svojim delom pomembno prispeva k temu, da okrevanje teče v pravo smer.

 

Lahko v konkretni vrednosti poveva, za koliko se skrajša čas hospitalizacije?

Povprečna ležalna doba po operaciji je krajša tudi za nekaj dni. O krajšem času hospitalizacije lahko govorimo v dnevih, ne v urah, torej gre za pomembno skrajšanje. To je bilo dokazano v skoraj vseh primerjalnih študijah.

Če govorimo o raku debelega črevesa, je običajen čas hospitalizacije pet dni, po laparoskopski operaciji pa tri dni. Pri ginekoloških operacijah gre pacient lahko včasih domov že po dveh dneh, če je analgezija dobro vodena, pri ortopedskih operacijah je ta čas nekoliko daljši, vendar ravno tako krajši v primerjavi z dosedanjimi praksami.

Seveda naši pacienti ne gredo vsi že peti dan po operaciji domov, posebej ob zapletih, vendar stremimo k temu. Vsak dan hospitalizacije manj je boljši za pacienta, ki ima doma svoje udobje, družino, svojo kopalnico in stranišče ter svojo posteljo, kjer se počuti prijetneje; hkrati pa je hitrejši odpust ugodnejši oziroma cenejši za zdravstveni sistem.

Hitrejši odpust ni cilj, ampak je rezultat vseh prisotnih v procesu kirurgije s pospešenim okrevanjem.

Metoda kirurgije s hitrim okrevanjem zahteva tesno sodelovanje precejšnjega števila strok, kar je lahko za zdravstveni sistem precejšen zalogaj. Kako se vaša metoda uveljavlja pri nas, so jo sprejele tudi druge medicinske ustanove?

V Splošni bolnišnici Jesenice proces vključevanja vseh teh mehkih stvari, ki omogočajo lažji prehod pacienta, že teče, trudimo se, da bi vključili čim več drugih ustanov, čeprav organizacijske spremembe zahtevajo napor. Potrebna je namreč večja skupina ljudi oziroma profesionalnih skupin in problem implementacije je ta, da morajo vse profesionalne skupine to standardizacijo upoštevati, torej tako prehrano, kakor vrsto operacije, vrsto narkoze itd.

Najprej smo proces uvedli na področju abdominalne kirurgije, trenutno pa je v teku projekt v sodelovanju z geriatrično ortopedijo oziroma zlomih pri starejših ljudeh in ortopedskih operacijah.

Praktično lahko ta pristop funkcionira na vseh področjih medicine, kjer pride pacient na operacijo, v novo okolje, zaradi česar je v stresu in zaradi česar ga je potrebno orientirati, mu pomagati, ga ne prepustiti samemu sebi, pač pa ga dovolj pripraviti, da operacija pusti čim manj posledic.

V procesu sodelujejo drobne spremembe iz različnih strok, katerih ugoden vpliv na pacienta je bil skozi študije dokazan. Če vse te spremembe združimo z dobro komunikacijo, dobimo novo vrednost.

 

 

September, 2014