Odhodki Zavoda za zdravstveno zavarovanje RS za načrtovano zdravljenje v tujini nenehno naraščajo. V letu 2010 so znašali 2.826.475 evrov, v letu 2016 pa že dobrih 6 milijonov evrov in pol. Zavarovane osebe so bile na pregled, preiskavo ali zdravljenje v tujino največkrat napotene v Nemčijo in Avstrijo. Storitve, ki so bile najpogosteje opravljene v tujini, se nanašajo na področje srčne kirurgije, zdravljenje epilepsije, transplantacije pljuč in v zvezi s tem povezani pregledi. Več o postopkih za načrtovano zdravljenje v tujini pa nam je povedala Nataša Gorjup iz Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije.

Avtorica: Vesna Vilčnik

Za načrtovano zdravljenje v tujini obstajajo trije postopki; dva določa evropska zakonodaja, enega slovenska. Nam lahko na kratko opišete vse tri?

Področje načrtovanega zdravljenja v tujini je v Sloveniji urejeno z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ). Slovenske zavarovane osebe lahko uveljavljamo pravico do načrtovanega  zdravljenja v tujini v primeru, ko so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, ko je v Sloveniji presežena najdaljša dopustna čakalna doba ali razumen čas in v primeru, ko se zavarovana oseba odloči za zdravljenje v drugi državi članici Evropske unije na podlagi predhodno izdane napotnice oziroma predhodne odobritve Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Vse te tri možnosti načrtovanega zdravljenja v tujini so podrobno opisane tudi na spletni strani Nacionalne kontaktne točke za čezmejno zdravstveno varstvo.

V katerem primeru govorimo, da so izčrpane vse možnosti zdravljenja v Sloveniji? Kaj to pomeni?

Za odobritev zdravljenja v tujini, ko so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja, zavarovana oseba vloži vlogo na Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, na območni enoti Ljubljana. Pred odločitvijo o napotitvi na zdravljenje v tujino uradna oseba Zavoda pridobi pisno mnenje konzilija zdravnikov ustrezne klinike oziroma inštituta, med drugim tudi o tem, kakšno zdravljenje potrebuje zavarovana oseba in ali so v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja; ali zavarovana oseba potrebuje spremstvo na poti na zdravljenje in nazaj ter kakšno spremstvo; kakšno prevozno sredstvo je potrebno glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe (osebno vozilo, reševalni prevoz, posebno letalo, možnost 24-urnega dovajanja kisika …). Uradna oseba Zavoda na podlagi zdravstvene in druge dokumentacije, mnenja klinike oz. inštituta ter morebitnega mnenja imenovanega zdravnika, člana zdravstvene komisije ali drugega zdravnika Zavoda, z odločbo odloči o utemeljenosti predlaganega zdravljenja v tujini.

Kako potujemo na zdravljenje v tujino – tudi z letalom? So povrnjeni tudi potni stroški ali samo stroški zdravljenja?

V primeru, da je zavarovani osebi odobreno zdravljenje v tujini zaradi izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji, zavarovana oseba po vrnitvi iz tujine, z zdravljenja, na pristojno območno enoto Zavoda vloži vlogo za povračilo potnih stroškov zdravljenja v tujini. Zavod povrne stroške prevoza, prehrane, spremstva in nastanitve v skladu z izdano odločbo Zavoda o odobritvi zdravljenja v tujini ter skladno s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja. To pomeni, da če je bil zavarovancu z odločbo odobren letalski prevoz na zdravljenje oziroma nazaj, Zavod povrne tudi te stroške.

So še vedno najbolj pereča področja srčna kirurgija, zdravljenje epilepsije in transplantacija pljuč? V katerih državah v teh primerih Slovenci iščejo pomoč?

Da, zavarovane osebe so največkrat napotene na pregled, preiskavo ali zdravljenje v Nemčijo in Avstrijo, storitve, ki so bile najpogosteje opravljene v tujini, pa se nanašajo na področje srčne kirurgije, zdravljenje epilepsije in transplantacije pljuč ter v zvezi s tem povezani pregledi.

Kaj pa čakalne dobe, kakšna so pravila in pogoji pri tej možnosti? Je odvisno od posamezne bolezni?

Zavarovane osebe imamo pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v drugi državi članici Evropske unije, Evropskega gospodarskega prostora in Švicarske konfederacije, oziroma do povračila stroškov teh storitev, če nam je bila v Sloveniji pri vpisu v čakalni seznam določena čakalna doba, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo oz. razumen čas, pa v Sloveniji ni drugega izvajalca, ki ne presega najdaljše dopustne čakalne dobe. Najdaljše dopustne čakalne dobe so določene s Pravilnikom o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o vodenju čakalnih seznamov. Podatki o čakalnih dobah pa so objavljeni na spletni strani Nacionalnega inštituta za javno zdravje. Za odobritev načrtovanega zdravljenja v tujini zaradi predolge čakalne dobe v Sloveniji zavarovana oseba vloži vlogo na Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, na območni enoti Ljubljana. V postopku se ugotavlja, ali je najdaljša dopustna čakalna doba za določeno storitev presežena in ali v Sloveniji ni drugega izvajalca, kjer ta ne bi bila presežena. O tem, kaj vse mora vloga vsebovati in katere priloge je treba vlogi priložiti, predlagam, da si zavarovanci preberejo na spletni strani Nacionalne kontaktne točke za čezmejno zdravstveno varstvo, kjer je postopek natančno opisan in je dostopen tudi obrazec oziroma vloga.

Za zdravljenje v tujini – ambulantno storitev ali ambulantno operacijo, na primer sive mrene, pa se lahko odločimo tudi sami na podlagi pridobljene napotnice. Vendar v tem primeru samoplačniško. Drži?

Če zavarovana oseba v drugi državi članici EU opravi operacijo sive mrene z vstavitvijo monofokalne leče, ob pogoju, da ima predhodno izdano napotnico zdravnika v Sloveniji ter da je poseg opravljen specialistično ambulantno (torej brez nočitve v bolnišnici), je skladno s členom 44.c ZZVZZ upravičena do povračila stroškov v višini povprečne cene te storitve v Sloveniji, vendar ne več kot znašajo dejanski stroški. Opozorim naj, da operacija sive mrene z vstavitvijo multifokalne leče ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji. Za zdravstvene storitve, ki v Sloveniji niso pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, zavarovana oseba ni upravičena do povračila stroškov, v primeru, da storitev opravi v tujini. Na spletni strani Nacionalne kontaktne točke za čezmejno zdravstveno varstvo je objavljen tudi informativni izračun povračila stroškov za nekatere zdravstvene storitve, med drugim tudi za operacijo sive mrene. Na tem naslovu lahko zavarovane osebe preverijo informativni znesek za povračilo stroškov zdravstvenih storitev. Vsem, ki nameravajo na zdravljenje v tujino, pa svetujem, da se pred odhodom pozanimajo o svojih pravicah, o možnostih povračila stroškov za opravljene zdravstvene storitve v tujini in o pogojih, ki morajo biti izpolnjeni še pred odhodom na pregled, preiskavo oziroma zdravljenje.