Rana nastane, kadar je prekinjena integriteta kože zaradi različnih vzrokov, npr. kirurškega posega, poškodbe, pika žuželke ali bolezenskega procesa. Če je poškodba kože plitka in je poškodovana le povrhnjica, govorimo o erozijah ali odrgninah. Če pa je poškodovana celotna debelina kože s povrhnjico in usnjico in v nekaterih primerih tudi podkožje ter globlje ležeča tkiva, govorimo o razjedah oz. ulkusih.

V primeru odrgnin se rana običajno zaceli brez vidnih posledic, v primeru razjed pa pride do brazgotinjenja. Rane se običajno zacelijo v nekaj tednih (akutne rane). Če se rana celi več kot 6 tednov, govorimo o kroničnih ranah. Nekatere razjede lahko brez ustreznega zdravljenja vztrajajo celo več mesecev in let.

Avtor: Mateja Lisjak, dr. med., spec. dermatovenerologije

Celjenje je proces

Celjenje rane poteka v več fazah. Po poškodbi kože pride do krčenja žil oz. vazokonstrikcije pod vplivom koagulacijskih dejavnikov, ki se sprostijo iz zlepljenih  trombocitov. Trombociti tudi zamašijo poškodovane krvne žile. Tvorijo se rumenkaste fibrinske obloge. Iz trombocitov se izločajo tudi rastni faktorji, ki sprožijo sam proces celjenja ran in vnetno stopnjo, ki traja običajno 1–2 dneva, lahko pa se zavleče na nekaj tednov. V vnetni fazi je rana pordela, otekla in boleča. Sledi proliferacijska faza, ko se tvori granulacijsko tkivo, ki postopoma zapolni vrzel in je podlaga za epitelijsko tkivo. Granulacijsko tkivo je sestavljeno predvsem iz kapilarnih zank in fibroblastov. V fazi remodeliranja se granulacijsko tkivo spreminja v brazgotinsko tkivo in celjenje rane se zaključi. Kaj pa, če se ne ? Odgovor dobite tukaj.

Okužene rane

Če je rana okužena oz. je prisotno mrtvo nekrotično tkivo, je celjenje moteno. Rane se najbolje celijo v vlažnem in toplem okolju, kar omogočajo sodobne obloge za celjenje ran, npr. hidrokoloidne obloge. Zaradi navlaženosti živčnih končičev rana manj boli. Obloge preprečujejo okužbe in maceracijo okolišnje kože zaradi izcedka iz rane. Če dno rane pokrivajo rumenkaste fibrinske obloge, uporabimo alginatne obloge, narejene iz alg.

Če je v rani prisotno mrtvo, črnikasto nekrotično tkivo, ga je treba odstraniti. Nekrotično tkivo lahko odstranimo mehanično (kirurško) in s pomočjo hidrogelov. Za oskrbo povrhnjih odrgnin zadoščajo prosojni tanki poliuretanski filmi. Na boleče razjede in razgaljene tetive nanesemo parafinske ali silikonske mrežice, ki preprečujejo zlepljanje. Okoliško kožo vedno zaščitimo z mazilom. V primeru vnete kože nekaj dni mažemo s kortikosteroidnimi mazili.

Na razjede ne nanašamo lokalnih antiseptikov (povidon jod, klorheksidin, hipermangan), ker so citotoksični in ovirajo celjenje rane. Vedno naredimo tudi bris rane na prisotnost patogenih bakterij. Sistemske antibiotike predpišemo le ob sistemskih znakih okužbe. Rane očistimo s tekočo vodo ali fiziološko raztopino.

Preležanine oz. Decubitus

Zakaj nastanejo?

Pri nepokretnih bolnikih se pogosto pojavijo preležanine, ki nastanejo zaradi pritiska na kožo in podkožna tkiva ter posledične ishemične nekroze oz. odmrtja tkiva. K nastanku preležanin pripomore tudi drgnjenje kože ob podlago in posteljnino ter vlažno okolje zaradi potenja in telesnih izločkov, npr urina. Pogosto so kronični bolniki tudi slabše prehranjeni. Na slabše celjenje ran vpliva predvsem pomanjkanje cinka, vitaminov A in C ter pomanjkanje beljakovin (hipoproteinemija) in slaba hidriranost. Večja verjetnost nastanka preležanin se pojavi tudi ob motnjah senzorike in krvnega pretoka. Pritisk 70 mm Hg, ki traja 2 uri, že povzroči odmrtje tkiva.

Preležanine nastajajo v več fazah.

V I. fazi se pojavi rdečina kože, ki je lahko topla in otekla in na pritisk ne pobledi in ne boli. Ta faza je pogosto spregledana.

V II. fazi se razvije mehur ali plitvejša razjeda, ki obsega celotno debelino kože s povrhnjico in usnjico.

V III. fazi je zajeto podkožje in fascije.

V IV. fazi se razvijejo obsežne nekroze, ki zajamejo globlje ležeča tkiva z mišicami, tetivami, sklepnimi ovojnicami in kostmi.

Preležanine se najpogosteje pojavijo nad predeli kosti, kjer je pritisk največji, predvsem na petah, nad medenico, nad trohantri in gležnji ter komolci in lopaticami.

Kako jih zdravimo?

Najboljša je preventiva. Nepokretne bolnike je treba obračati na dve uri. Treba je biti pozoren na rdečine in morebitne mehurje. Na voljo so tudi posebne vzmetnice in blazine za podlaganje. Treba je oskrbeti rane in zdraviti morebitne okužbe. V hujših primerih je potrebna kirurška oskrba ran. Poleg tega je treba poskrbeti za pridružene bolezni, ki pripomorejo k nastanku preležanin (srčno popuščanje, sladkorna bolezen), ustrezno prehranjenost in hidratacijo. Bolniki potrebujejo neredko ustrezno psihološko podporo.

Venske razjede

Zakaj nastanejo?

Venske razjede nastanejo zaradi nezdravljenega in napredovalega kroničnega venskega popuščanja (KVP). Najpogosteje se razvijejo na golenih, in sicer nad notranjim gležnjem. Lahko so zelo obsežne in globoke. Koža okrog razjede je običajno rjavkasto hiperpigmentirana in vidne so razširjene vene ter varice oz. krčne žile. Lahko je prisotna oteklina. Bolniki se pritožujejo nad bolečimi težkimi nogami in krči v mišicah goleni. Težave se zmanjšajo, če so spodnje okončine dvignjene. Dno rane je lahko pokrito z rumenkastimi fibrinskimi oblogami, s črnikastim nekrotičnim tkivom ali z rdečim granulacijskim tkivom

Kako jih zdravimo?

Predvsem je potreben pregled pri flebologu in ustrezno zdravljenje KVP s kompresijo in ustreznim gibanjem. KVP se lahko zdravi tudi operativno, s sklerozacijami in žilnimi laserji ter radiofrekvenco.

Na golenjo razjedo nanesemo ustrezno oblogo glede na stanje rane, da pospešimo celjenje rane in zaščitimo kožo okrog razjede. Če so prisotne fibrinske obloge, nanesemo alginatne obloge. V primeru črnikaste nekroze nanesemo hidrogele. Na izčiščene razjede z granulacijskim tkivom nanesemo hidrokoloidne obloge in obloge iz poliuretanskih pen.

Obogam je lahko dodan med, ker pospešuje celjenje ran. Celjenje lahko pospešimo tudi z uporabo podtlaka VAC in hiperbaričnim kisikom. V zadnjem času zdravimo kronične razjede tudi z larvami (ličinkami), s trombociti bogato plazmo, nizkoenergetskimi laserji in kirurško.

Arterijske razjede

Zakaj nastanejo?

Nastanejo zaradi motenega arterijskega pretoka zaradi ateroskleroze, tromboze, embolizmov, Raynaudeve ali Buergerjeve bolezni. Značilen simptom motene arterijske prekrvavitve spodnjih okončin so bolečine pri hoji, ki prenehajo v mirovanju, t. i. klavdikacije. Pulzi so slabo tipni. Dejavniki, ki pripomorejo k nastanku arterijskih razjed, so kajenje, povišan krvni tlak, prekomerna telesna teža in povišane maščobe v krvi. Značilno za arterijske razjede je, da so okrogle, številčnejše in neredko pokrite s črnikastim nekrotičnim tkivom. Pojavijo se najpogosteje nad predeli kosti (npr. gležnji) in na mestih poškodbe. Koža okrog razjede je bleda, hladna, sijoča in tanka.

Kako jih zdravimo?

Potreben je pregled pri angiologu. Razjede zdravimo z ustreznimi oblogami in kožo mažemo z indiferentnimi mazili. Priporočlivo je gibanje, npr. hoja. Kajenje je odsvetovano. Treba je zdraviti morebitno povišane maščobe v krvi, povišan krvni tlak in sladkorno bolezen.

Diabetično stopalo

Zakaj nastane?

Sladkorna bolezen oz. diabetes mellitus prizadane periferno živčevje in arterije. Zaradi manjše občutljivosti na pritisk, bolečino in temperaturne spremembe nastanejo pogoste poškodbe kože na stopalu, ki jih bolnik s sladkorno boleznijo neredko spregleda. Zaradi sladkorne bolezni se tudi slabše celijo rane. Ulceracije se pojavijo na mestih pritiska: na blazinici palca noge, glavah metatarzalnih kosti in na peti. Neredko so obdane z zadebeljeno kožo.

Zaradi prizadetosti vegetativnega živčevja je zmanjšano potenje (anhidroza), zato je koža suha in razbrazdana. Stopala sladkornih bolnikov so pogosto deformirana in pokrita z otiščanci. Značilna je nagnjenost k okužbam, predvsem glivičnim. Nohti na nogah so običajno zadebeljeni in deformirani. Ulceracije so odprta pot različnim mikrobom.

Na golenih oseb s sladkorno boleznijo se lahko pojavi oranžnordeča lisa (necrobiosis lipoidica), ki tudi lahko ulcerira.

Kako zdravimo?

Potrebno je zdravljenje sladkorne bolezni pri diabetologu. Bolnik naj skrbno vsak dan pregleda stopala. Pozoren mora biti na novonastale otiščance, rdečino in mehurje. Prav tako naj bo pozoren na luščenje kože in maceracijo, predvsem med prsti zaradi morebitne glivične okužbe kože. Obutev naj bo udobna in naj ne tišči. Odsvetujejo se odprti sandali zaradi možnih poškodb. Ob deformacijah stopala so na voljo ortopedski vložki in blazinice v lekarnah in specializiranih trgovinah, da se zmanjša pritisk na posamezne predele stopala.

Kožo je treba negovati z negovalnimi mazili. Odsvetovano je kajenje. Treba je vzdrževati primerno telesno težo. Necrobiosis lipoidica zdravimo z lokalnimi kortikosteroidnimi pripravki in pentoksifilinom. 

Pioderma gangrenozum

Zakaj nastanejo?

Za piodermo gangrenozum so značilne razjede, ki imajo izrazit podminiran lividen rob in črnikasto nekrotično dno. Običajno se razvijejo na mestu poškodbe, ki je lahko minimalna, npr. pik žuželke ali vbod z iglo – t. i. patergija. Najprej se pojavi gnojni mehurček, ki se razvije v razjedo.

Lahko je znak sočasno potekajoče vnetne črevesne bolezni ali limfoma oz. levkemije.

Kako zdravimo?

Poleg lokalnega zdravljenja je potrebno tudi sistemsko imunosupresivno zdravljenje in zdravljenje morebitne pridružene bolezni.

ABC

A Če je poškodba kože plitka in je poškodovana le povrhnjica, govorimo o odrgninah.

B Če pa je poškodovana celotna debelina kože s povrhnjico in usnjico in v nekaterih primerih tudi podkožje ter globlje ležeča tkiva, govorimo o razjedah.

C Celjenje rane poteka v več fazah.