Avtor: Doc. dr. Mija Blaganje, dr. med.

Kaj je zdrs medeničnih organov?

Zdrs medeničnih organov, z drugim izrazom prolaps, je pogosto stanje, ki se pojavlja pri ženskah. Gre za premik medeničnih organov distalno od prvotnega anatomskega položaja in vodi do izbočenja organov skozi nožnico ali analni kanal.  Lahko se kaže kot izbočenje sprednje ali zadnje stene nožničnega kanala, maternice ali vrha nožnice po predhodni kirurški odstranitvi maternice. Izbočenje struktur pogosto poimenujemo po vodilni strukturi oz. organu, ki ga zdrs vsebuje; kot cistokelo pri zdrsu mehurja in sprednje stene nožnice, rektokelo pri zdrsu rektuma in zadnje stene nožnice ali enterokelo pri zdrsu ozkega črevsja.

Zaradi zdrsa medeničnih organov ima težave od 3–50 % pripadnic ženskega spola. Tako velike razlike v pojavnosti so rezultat različnih kriterijev, ki so jih raziskovalci v raziskavah postavili za določitev prisotnosti prolapsa. Pri tem je pomembno poudariti, da so ženske, pri katerih s kliničnim pregledom ugotovimo zdrs medeničnih organov, v večini brez simptomov. S simptomi prolapsa se sooča 3–6 % žensk, medtem ko ga s pregledom odkrijemo pri skoraj polovici.

Zakaj pride do zdrsa medeničnih organov?

V normalnem stanju mišice medeničnega dna skupaj z vezmi in vezivnimi tkivi, ki vežejo nožnico in maternico na stene medenice, zagotavljajo podporo medeničnim organom in omogočajo, da so tlaki v predelu sprednje in zadnje stene nožnice sprednjem izenačeni (Slika 1). Mišice medeničnega dna v mirovanju z mišično napetostjo zapirajo vhod v nožnico in stiskajo nožnični kanal ter tako omogočajo podporo medeničnim organom. Vezivno tkivo, ki ovija organe v medenici in jih povezuje z mišicami medeničnega dna in kostmi medenice pa zagotavlja normalen anatomski položaj, hkrati pa omogoča manjše premike za normalno fiziološko delovanje organov. V primeru poškodbe mišice medeničnega dna v času poroda pride do pojava večje odprtine v predelu okolice vhoda v nožnico, do razširitve nožnice in porušenja podpornih sil. Ob pretrganju, prekomernem raztezanju in oslabitvi vezivnega tkiva pa medenični organi nimajo več zadostne podpore, zato zdrsnejo navzdol po razširjenem nožničnem kanalu in pride do pojava zdrsa medeničnih organov.

Slika 1. Shematski prikaz nastanka zdrsa medeničnih organov. Z normalno funkcijo mišic medeničnega dna (slika a) se stene nožnice prilegajo in sta tlak na sprednjo in zadnjo steno izenačena. Pri poškodbi mišice medeničnega dna (slika b) pride do razprtja okolice vhoda v nožnico, trebušni in zunanji tlak pa nista več v ravnovesju. Zaradi razlike v tlakih (slika c), porušenja podpore, raztezanja globlje ležečih vezi in oslabitve vezivnega tkiva, pride do vleka medeničnih organov, ki zdrsnejo po razširjenem nožničnem kanalu. Povzeto po DeLancey J. O. L. in sodelavci. (1)

Kateri so dejavniki tveganja?

Dejavniki tveganja, ki vodijo v nastanek opisanega stanja so: vaginalni porod, starost, prekomerna telesna teža, dvigovanje težkih bremen, kroničen kašelj, dolgotrajno zaprtje z napenjanjem, bela rasa, genetski dejavniki in kirurški posegi, npr. predhodna operacija prolapsa. Najpomembnejši izmed dejavnikov tveganja za pojav ZMO je vaginalni porod, pri katerem v 13–36 % pride do neposredne poškodbe mišic medeničnega dna, njihovo delovanje pa je lahko oslabljeno tudi zaradi poškodbe živčevja, do katerega pride ob prehodu ploda skozi porodni kanal. Posledica poroda je tudi poškodba ali razteg vezivne ovojnice medeničnih mišic, kar poveča možnost razvoja prolapsa. Tveganje za zdrs medeničnih organov je višje pri porodu ploda s porodno težo višjo od 4500 g, če pride do podaljšane dobe prehajanja ploda skozi porodni kanal in kadar je potrebno kirurško dokončanje poroda po naravni poti.

Kakšne težave povzroča?

Simptomi, ki jih navajajo bolnice z zdrsom medeničnih organov, so občutek prisotnosti izbokline v nožnici, neprijeten ali pekoč občutek v predelu spolovila, občutek teže, boleči spolni odnos, pogosto pa so prisotni tudi simptomi, povezani z motnjami zadrževanja in odvajanja urina oziroma blata.

Kako ga odkrivamo?

Pri ugotavljanju prolapsa sta pomembna podrobna anamneza in klinični pregled. Potrebno je izračunati indeks telesne mase (ITM), izvesti pregled trebuha, ginekološki pregled ter oceniti stanje mišic medeničnega dna. Pri določitvi  stopnje zdrsa si pomagamo s stopenjsko lestvico (Stopnje 0-4). Stopnji 0 in 1 štejemo kot fiziološki in ne povzročata težav. Bolnice običajno zaznajo moteče simptome v trenutku, ko zdrs doseže ali preseže nivo vhoda v nožnico, to je pri stopnji 2 ali več.

Zdravljenje

Pacientke z blažjo obliko ZMO se obravnava v ambulanti,  svetuje se jim zmanjšanje telesne teže (v primeru, da je ta prekomerna), izbiro primernih športnih aktivnosti, izogibanje dvigovanju težkih bremen ter izvajanje treninga mišic medeničnega dna. Lahko se jim v nožnico vstavi pesar, ki služi podpori sten nožnice oz. maternice. Pacientkam pesar menja zdravnik vsake 3 do 6 mesecev ali pa si ga dnevno vstavljajo same.

V primeru, da je omenjeno konzervativno zdravljenje neuspešno ali so pričakovanja pacientke drugačna, lahko zdravimo ZMO kirurško z uporabo različnih operativnih tehnik. Na izbiro postopka vplivajo stopnja in vrsta zdrsa, simptomi ter želje pacientke. Operacije se lahko izvedejo preko nožnice ali trebuha, pri njih lahko uporabimo mrežico iz umetnega materiala ali zgolj naravna tkiva. Postopki, ki so v uporabi za zdravljenje zdrsa medeničnih organov se delijo se na rekonstrukcijske in obliterativne. Prvi skušajo do čim večje mere poustvariti stanje pred nastankom zdrsa in medenične organe vrniti v njihovo izhodiščno lego, ne da bi jih pri tem spreminjali. Z drugimi vhod v nožnico in samo nožnico ožamo, krajšamo ali popolnoma zapremo. Če ima pacientka zdrs maternice, kirurško zdravljenje lahko opravimo z odstranitvijo le-te ali s kirurškim dvigom, njeno ohranitvijo in pričvrstitvijo na različna mesta v medenici.

 

Vsebino omogoča: Iatros – Dr. Košorok d.o.o.

 

Vir:

DeLancey JOL. What’s new in the functional anatomy of pelvic organ prolapse? Curr Opin Obstet Gynecol. 2016;28(5):420–9.