Najpogostejši in najpomembnejši vzrok raka sečnega mehurja je kajenje. Žal je to premalo znano med ljudmi, bolj znana je povezava s pljučnim rakom. Literatura omenja kot vzrok tudi delo z različnimi barvili. Pomemben dejavnik tveganja je tudi starost (podobno kot pri vseh rakih), rak sečnega mehurja se najpogosteje pojavlja med 60. in 70. letom starosti. Žal pa v posameznih primerih zbolijo tudi bolniki pri 40 letih.

Avtorica: Katarina Ravnik

O simptomih, vzrokih, diagnosticiranju in zdravljenju te nevarne in za zdaj še težko ozdravljive bolezni smo se pogovarjali z asist. dr. Marino Mencinger, specialistko interne medicine z Onkološkega inštituta Ljubljana.

Kot je povedala, je najpogostejši simptom raka sečnega mehurja kri na urinu, ki jo lahko opazi bolnik sam. »Lahko gre za prehodno krvavitev, ki se povsem ustavi in potem nekaj mesecev ni težav. Lahko je združena tudi s pogostim mokrenjem in pekočim odvajanjem vode,« je pojasnila in opozorila, da je ta simptom dostikrat prisoten tudi pri okužbi spodnjih sečil. »Večinoma se pri teh bolnikih zdravi vnetje spodnjih sečil z antibiotiki. Lahko, da se potem simptomi umirijo, vendar gre za lažno pomiritev in to lahko zavede bolnika, ki misli, da si je pozdravil okužbo, pa tudi zdravnika. Po določenem času se težave spet vrnejo. Zato je potrebno biti pozoren, če gre za pogoste okužbe in se omenjeni simptomi pogosto ponavljajo – da se, na primer, znaki okužbe sečil ponovijo v dveh mesecih. Zelo pozorni pa bi ob takšnih težavah morali biti tudi pri kadilcih,« je poudarila in dodala, da je običajna okužba sečil zaradi krajše sečnice pogostejša pri ženskah. »Če se pojavijo simptomi okužbe pri moškem in se ponavljajo ter zlasti pri kadilcih, pa takšen bolnik nujno potrebuje natančnejšo diagnostiko.«

Diagnosticiranje

Bolnika je v primerih, pri katerih družinski zdravnik posumi na malignom v sečilih, treba napotiti najprej k urologu in na ultrazvok. Ultrazvok pokaže morebitno tumorsko tvorbo v sečilih, žal pa ne pokaže tvorb v zgornjih sečilih, je povedala naša sogovornica. Za zgornja sečila (sečevoda, ki povezujeta ledvici z mehurjem) se potem uporablja posebna diagnostična metoda CT urografija, ki jo indicira urolog. »Tudi v tem delu se namreč lahko pojavljajo novotvorbe, ki dajejo znake krvavitve v urinu. Če je ultrazvok mehurja negativen, torej še ni nujno, da bolnik nima novotvorbe v urotelnem traktu,« je še povedala dr. Mencinger.

Za natančnejšo oceno procesa v mehurju je potrebna invazivnejša diagnostika cistoskopija. Kako se izvaja? »Izvajajo jo urologi, je zahtevnejša in včasih boleča za bolnika. S cistoskopom se gre skozi sečnico in se pogleda v notranjost mehurja. Če se ugotovijo sumljive spremembe na sluznici mehurja, potem se bolnika v nadaljevanju naroči na transuretralno resekcijo tumorja. S tem postopkom pridobijo tkivo tumorja za histološko analizo, hkrati pa ga želijo v čim večji meri tudi odstraniti. Pri tem redko gre za popolno odstranitev mehurja, saj je poseg zaradi tanke stene mehurja zelo zahteven in je nevarno, da bi to steno predrli.«

Zdravljenje

Če tumor še ne zajema mišične plasti mehurja, govorimo o mišično neinvazivnem karcinomu, ki se ga zdravi drugače kot mišično invazivni karcinom. Kako? »Tumor se operativno odstrani, bolnika se pogosto sledi s cistoskopijami ter se ob pojavu novih sprememb te ponovno resecira. V mehur se vnese vakcina, ki sproži imunski odgovor in tako v neki meri preprečuje nastanek novotvorb,« pojasni naša sogovornica.

Če je tumor že zajel mišično plast, govorimo o mišično invazivnem urotelnem karcinomu, kjer obstaja precejšnja verjetnost razsoja. »Take bolnike zdravimo zelo agresivno, saj je verjetnost, da pride do oddaljenih zasevkov, skoraj petdesetodstotna. Večini teh bolnikov tudi odstranimo sečni mehur. Nekaterim bolnikom lahko pomagamo s konservativnim zdravljenjem, ko je tumor tako majhen, da ni zajel sečevoda in povzročil zastoja urina v zgornjih sečilih. Konservativno zdravljenje vključuje radioterapijo, kemoterapijo v manjših odmerkih in obsežno transuretralno resekcijo,« razlaga dr. Mencinger.

Če je tumor površinski in se ga da lepo izrezati, potem se to področje obseva ter doda kemoterapijo v nizkih odmerkih, a kot že rečeno, bolniki v redkih primerih ustrezajo tovrstnemu zdravljenju. Pri mišično invazivnem karcinomu je po besedah dr. Mencinger potrebno odstraniti mehur v celoti, poleg tega pa ponuditi sistemsko zdravljenje. »Če je bolnik dovolj zgodaj predstavljen onkologom in če mu dovoljuje ledvična funkcija in ima zdravo srce, začnemo s predoperativno kemoterapijo. Sistemsko zdravljenje omogoča tudi oceno učinkovitosti sistemskega zdravljenja. Ob tretjem ciklusu namreč naredimo kontrolno preiskavo CT in pogledamo, ali se je tumor zmanjšal ali vsaj stagnira in ne napreduje. Če je tako, potem običajno izvedemo še operacijo oziroma radikalno odstranitev mehurja. S tem je zdravljenje zaključeno. Bolnik dobi urinsko vrečko, ki je pritrjena na trebušno steno,« postopke zdravljenja pojasnjuje dr. Mencinger.

Zdravljenje z imunoterapijo

Kot je še povedala dr. Mencinger, to zdravljenje za zdaj uporabljajo zgolj pri bolnikih z razsejano boleznijo, ko se je bolezen že razširila zunaj mehurja.

Kdaj pa uvedejo imunoterapijo? »Če tumor vsaj stagnira po predhodnem zdravljenju s kemoterapijo na osnovi platine, potem sledi nadaljevalno oziroma vzdrževalno zdravljenje z imunoterapijo, ki se daje vse do toksičnosti ali do napredovanja bolezni.«

Kaj pomeni toksičnost? »Ko se pojavi neka nesprejemljiva toksičnost katere koli sistemske terapije, potem je treba to terapijo ukiniti, saj bi sicer povzročili več škode kot koristi. Vsaka imunoterapija ima svojo posebno toksičnost, ki ne doleti vseh bolnikov. V 15–20 % lahko povzroči težave s ščitnico, kožne izpuščaje, poslabšajo se lahko avtoimune bolezni, kot je na primer luskavica. Povzroči lahko vnetje črevesne sluznice, artritis, vnetje srčne mišice, encefalitis ali hipofizitis (vnetje hipofize).«

Zaradi česa pa se pojavijo ti neželeni učinki? »Ti neželeni učinki zdravljenja z imunoterapijo se lahko pojavijo zaradi pretiranega odziva imunskega sistema, ki naj bi bil usmerjen proti tumorju, v določenih primerih pa se usmeri v lastne celice in jih začne napadati. V teh primerih je treba zelo hitro zavreti ta neželeni učinek, običajno to naredimo z visokimi odmerki kortikosteroida. Če je bil neželeni učinek zelo hud, če je bil na primer na pljučih – avtoimuni pneumonitis – pri čemer je bilo potrebno zdravljenje s kisikom, potem ponovne uvedbe imunoterapije ne tvegamo.«

Imunoterapija se lahko ponudi tudi v prvem redu zdravljenja, če je izražen protein PDL-1, torej tudi pri bolnikih, ki so sicer primerni za kemoterapijo.

Kako učinkovito je to zdravljenje? »Uspešnost zdravljenja v teh primerih je med 25 in 30 %. Ni visoka, kemoterapija je na primer uspešna pri 50 % bolnikov, a le za krajši čas. Imunoterapija sicer dosega manjši krog, ki se odzove na to zdravljenje, a so zato učinki dolgotrajnejši od kemoterapije. Pri zdravljenju samo s kemoterapijo je srednje preživetje bolnikov okoli 15 mesecev. Če prejmejo še avelumab (imunoterapija) kot vzdrževalno zdravljenje, pa je srednje preživetje okoli 21 mesecev. Možno je, da po tem zdravljenju bolniki lahko živijo tudi več let, nekateri pa so celo morda ozdravljeni,« zatrdi dr. Mencinger. Ker pa to zdravljenje (kemoterapijo, ki jo nadaljujejo z imunoterapijo) uporabljajo šele od letošnjega leta, bodo morali na dokaze o uspešnosti te terapije še nekoliko počakati in bodo šele videli, ali bo določen delež bolnikov s to terapijo tudi ozdravel. Dr. Mencinger tu omeni farmacevtske raziskave, ki kažejo, da so tudi bolniki z izjemno dolgo recesijo bolezni, več kot pet let, in po njenem mnenju to dovolj trdno govori o tem, da so ozdravljeni.

Naša sogovornica za konec pove, da si veliko obetajo od dveh novih zdravil, ki sta v postopku odobritve. »To so nova zdravila, ki so konjugati protiteles s citostatikom. To pomeni, da protitelo tarčno cilja tumorske celice, se naseli v tumorsko celico in ima vezano večjo količino citostatika, ki toksično deluje na tumorske celice. Gre za dve zdravili enfortumab vedotin in sacitizumab govitecan. Raziskave kažejo učinkovitost teh zdravil tudi v predoperativnem zdravljenju, s katerim zmanjšujemo tumorsko breme in povečamo operabilnost tumorjev ter seveda pri razsejani bolezni, ker podaljšujeta celokupno preživetje bolnikov.«

ABC

A Najpogostejši simptom raka sečnega mehurja je kri na urinu.

B Ultrazvok pokaže morebitno tumorsko tvorbo v sečilih, žal pa ne pokaže tvorb v zgornjih sečilih.

C V postopku odobritve sta dve novi zdravili, od katerih si veliko obetajo.